계속입원 · 외출 외박

약관 · 법령에서

실무에서 다퉈지는 지점

• 1외출 · 외박 기간을 입원 일수에서 빼는가. 제2010-101호는 뇌출혈 장기입원 중 명절 · 휴일 외출 · 외박이 많았던 사안에서, 직계가족 사망 같은 불가피한 사유가 아닌 본인 의사의 외출 · 외박 기간은 약관의 입원(의사의 관리하에 치료에 전념) 요건을 채우지 못한다고 봤다. 청구인은 재활 치료의 특성을, 보험회사는 간호기록의 외출 · 외박 기재를 든다.
• 2‘계속 입원’이 끊겼는지. 일정 일수 이상 계속 입원을 요건으로 하는 담보에서 외박으로 하루가 비면 그 앞뒤가 두 개의 입원인지 하나의 입원인지가 다퉈진다. 약관이 계속입원의 정의와 재입원 합산 규정을 두는지에 따라 다르다.
• 3입원의 실질. 대법원 2004도6557 은 입원을 체류 시간이 아니라 의료진의 지속적 관찰 · 관리 필요성 등 실질로 판단한다고 봤다. 외출 · 외박이 잦으면 그 자체로 관찰 · 관리 필요성이 낮았다는 정황으로 쓰인다.
• 4허위 · 과다 입원과의 경계. 대법원 2019다267020 은 허위 입원 청구로 신뢰관계가 깨지면 장래 해지가 가능하다고 봤고, 2014다73237 은 다수 가입과 입원 보험금 청구를 부정취득 목적의 정황으로 봤다. 외출 · 외박 기록은 이 판단의 재료이기도 하다.
• 5보험기간 종료 뒤 이어지는 입원. 표준약관은 계속 중인 입원을 잔여 한도 안에서 보상한다. 외박으로 입원이 끊긴 뒤 종료일 이후 재입원했다면 계속 중인 입원이 아니라는 다툼이 생긴다.

확인할 것

• 1가입한 약관의 입원 정의(<붙임1>)와 계속입원 · 재입원 합산 조항이 있는지 먼저 확인한다.
• 2입원치료확인서에 입원 · 퇴원 일시와 함께 외출 · 외박 일자가 적혀 있는지, 간호기록의 외출 · 외박 사유 기재를 확인한다.
• 3외출 · 외박에 불가피한 사유(가족 사망 · 타 병원 검사 · 법적 절차)가 있었다면 증빙(사망진단서 · 타 병원 진료기록)을 갖춘다.
• 4주치의 소견서에 입원 지속의 의학적 필요성(관찰 · 처치 내용)이 적혀 있는지 본다. 체류 일수보다 이 기록이 먼저 검토된다.
• 5보험회사가 특정 기간을 입원에서 뺐다면 어느 날짜 · 어떤 기록을 근거로 했는지 서면으로 받는다.

함께 보면 좋은 것

• 약관실손의료보험 표준약관 제4조 보상하지 않는 사항
• 금감원실손보험 청구 전산화 2단계 — 10.25부터 의원 · 약국 포함 모든 요양기관, 실손24 이용 방법
• 글6시간 넘게 병실에 있었는데 입원이 아니다? — 대법원 2004도6557 판결 다시 읽기
• 판례허위 입원 청구로 신뢰관계 파괴 시 장래 해지 가능
• 법령자동차손해배상 보장법 제13조 입원환자의 관리 등
• 용어입원일당 (정액 입원비)

관련 판례 · 결정례

• 장기입원 중 잦은 외출 · 외박, 계속입원으로 보지 않음

  금융감독원 분쟁조정 제2010-101호

• 입원 여부는 체류시간이 아니라 실질로 판단

  대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557

• 허위 입원 청구로 신뢰관계 파괴 시 장래 해지 가능

  대법원 2020. 10. 29. 선고 2019다267020

• 11건 다수 가입과 입원 보험금 — 부정취득 목적 인정

  대법원 2015. 2. 12. 선고 2014다73237

• 대장암 입원 중 의사 허락으로 5일 집에 다녀온 뒤 재입원 — 치료의 연속이면 "31일 이상 계속 입원"으로 암요양급여금

  금융감독원 분쟁조정 제98-45호

• 군 병원 입원 124일 중 주말 외박 · 외출 29일 — 의사 관리하 치료 전념이 아니어서 입원급여금 제외, 충치 치료는 치 · 치육 처치라 수술급여금도 기각

  금융감독원 분쟁조정 제2003-60호

자주 묻는 질문

Q. 계속입원 · 외출 외박이란 무엇인가요?

입원이 끊기지 않고 이어졌는지의 문제. 약관의 입원은 의사 관리 아래 치료에 전념하는 것이라 본인 의사에 따른 외출 · 외박 기간은 요건을 채우지 못한다고 본 결정례가 있다.

Q. 계속입원 · 외출 외박에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

외출 · 외박 기간을 입원 일수에서 빼는가. 제2010-101호는 뇌출혈 장기입원 중 명절 · 휴일 외출 · 외박이 많았던 사안에서, 직계가족 사망 같은 불가피한 사유가 아닌 본인 의사의 외출 · 외박 기간은 약관의 입원(의사의 관리하에 치료에 전념) 요건을 채우지 못한다고 봤다. 청구인은 재활 치료의 특성을, 보험회사는 간호기록의 외출 · 외박 기재를 든다. ‘계속 입원’이 끊겼는지. 일정 일수 이상 계속 입원을 요건으로 하는 담보에서 외박으로 하루가 비면 그 앞뒤가 두 개의 입원인지 하나의 입원인지가 다퉈진다. 약관이 계속입원의 정의와 재입원 합산 규정을 두는지에 따라 다르다. 입원의 실질. 대법원 2004도6557 은 입원을 체류 시간이 아니라 의료진의 지속적 관찰 · 관리 필요성 등 실질로 판단한다고 봤다. 외출 · 외박이 잦으면 그 자체로 관찰 · 관리 필요성이 낮았다는 정황으로 쓰인다.

Q. 계속입원 · 외출 외박 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관의 입원 정의(<붙임1>)와 계속입원 · 재입원 합산 조항이 있는지 먼저 확인한다. 2. 입원치료확인서에 입원 · 퇴원 일시와 함께 외출 · 외박 일자가 적혀 있는지, 간호기록의 외출 · 외박 사유 기재를 확인한다. 3. 외출 · 외박에 불가피한 사유(가족 사망 · 타 병원 검사 · 법적 절차)가 있었다면 증빙(사망진단서 · 타 병원 진료기록)을 갖춘다. 4. 주치의 소견서에 입원 지속의 의학적 필요성(관찰 · 처치 내용)이 적혀 있는지 본다. 체류 일수보다 이 기록이 먼저 검토된다. 5. 보험회사가 특정 기간을 입원에서 뺐다면 어느 날짜 · 어떤 기록을 근거로 했는지 서면으로 받는다.

함께 보는 용어

• 통원 · 입원 (실손 통원 한도 · 통원 1회 기준)
• 입원일당 (정액 입원비)
• 암의 직접 치료 목적 (입원 · 수술)
• 실손 보상 기간 (계약 종료 후 치료)