치료 목적 · 외모개선 목적

약관 · 법령에서

실무에서 다퉈지는 지점

• 1치료와 외모개선이 한 수술에 겹칠 때. 제2012-21호는 유방절제와 함께 한 재건술을 절단된 신체의 원상회복으로 보아 외모개선 성형과 성격이 다르다고 봤다. 보험회사는 재건 부분을 분리해 면책을 주장하고, 청구인은 치료의 연속성을 든다.
• 2비급여 = 성형 = 면책의 3단 논법. 제2016-14호는 비급여라고 곧 외모개선 목적이라 단정할 수 없다고 봤고, 의료자문도 질병 위험 · 사회생활 영향을 들어 치료 목적으로 봤다. 판단 재료는 진단명(KCD 코드), 주치의 소견, 초음파 등 객관적 소견이다.
• 3시력교정술 면책의 범위. 제2016-3호는 2016-01-01 개정 전 약관 사안에서 면책의 시력교정술은 시력 교정만을 목적으로 하는 시술이고 백내장 치료에 부수한 렌즈 선택은 다르다고 봤다. 그 뒤 약관 개정과 대법원 판단은 결론이 다르므로 약관 시점을 먼저 본다.
• 4면책조항의 확대 해석. 표준약관 제42조 ③은 보상하지 않는 사항을 확대 해석하지 않는다고 정한다. 열거된 항목(외모개선 목적 성형 · 시력교정 등)에 해당하는지는 목적으로 판단하고, 열거 밖 시술을 유추로 빼는 것은 이 조항과 부딪힌다.
• 5성형수술비 정액 특약과 실손의 혼동. 제2008-71호는 함몰 복원 수술 자체가 주된 치료면 남은 반흔 · 추상의 원상회복을 보상하는 성형수술비 특약의 지급사유가 아니라고 봤다. 실손의 외모개선 면책과 정액 특약의 지급사유는 따로 읽는다.

확인할 것

• 1가입한 약관 제4조(보상하지 않는 사항)에서 외모개선 · 시력교정 관련 문구와 약관 개정 시점을 확인한다.
• 2진단서 · 소견서에 질병명(코드)과 수술의 의학적 목적(기능 회복 · 통증 · 합병증 예방 · 원상회복)이 적혀 있는지 본다.
• 3수술 전 객관적 검사(영상 · 초음파 · 시야 · 기능 검사) 결과지를 갖춘다. 결정례에서 판단 재료로 든 것이 이 소견이다.
• 4한 수술에 치료 부분과 외모개선 부분이 섞였다면 계산서 · 세부내역에서 항목이 나뉘는지 확인한다. 보험회사가 분리 확인을 요청할 수 있다(제4조의2 ②).
• 5거절 사유가 "외모개선 목적"인지 "입원 실질 부정"인지 서면으로 받는다. 백내장 사안은 두 쟁점이 함께 나온다.

함께 보면 좋은 것

• 약관실손의료보험 특별약관1(중증 비급여) 제4조 보상하지 않는 사항
• 금감원5세대 실손의료보험 5.6 출시 — 비중증 비급여 자기부담 50% · 한도 1천만원, 보험료 4세대 대비 약 30% 인하
• 질문남성 여성형 유방증 수술이 외모개선 면책으로 부지급됐는데 이게 맞는 건가요
• 결정례백내장 다초점 렌즈 비용, 시력교정술 면책 아님
• 용어통원 · 입원 (실손 통원 한도 · 통원 1회 기준)
• 약관실손의료보험 특별약관2(비중증 비급여) 제4조 보상하지 않는 사항

관련 판례 · 결정례

• 유방암 절제 후 유방재건술, 미용 성형 아닌 보상 대상

  금융감독원 분쟁조정 제2012-21호

• 여성형 유방증 수술, 외모개선 목적 유방축소술 아님

  금융감독원 분쟁조정 제2016-14호

• 백내장 다초점 렌즈 비용, 시력교정술 면책 아님

  금융감독원 분쟁조정 제2016-3호

• 함몰 복원 수술 자체가 주된 치료면 성형수술비 특약 대상이 아니다

  금융감독원 분쟁조정 제2008-71호

• 다초점 렌즈 비급여 가격 조정은 기망 아님

  대법원 2024. 12. 24. 선고 2023다205487

• 재해특약의 2년 후 자살 면책제한 조항 유효

  대법원 2016. 5. 12. 선고 2015다243347

자주 묻는 질문

Q. 치료 목적 · 외모개선 목적이란 무엇인가요?

실손은 외모개선 목적 수술 · 시술을 보상에서 제외한다. 비급여인지가 아니라 시술의 목적이 판단 기준이다.

Q. 치료 목적 · 외모개선 목적에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

치료와 외모개선이 한 수술에 겹칠 때. 제2012-21호는 유방절제와 함께 한 재건술을 절단된 신체의 원상회복으로 보아 외모개선 성형과 성격이 다르다고 봤다. 보험회사는 재건 부분을 분리해 면책을 주장하고, 청구인은 치료의 연속성을 든다. 비급여 = 성형 = 면책의 3단 논법. 제2016-14호는 비급여라고 곧 외모개선 목적이라 단정할 수 없다고 봤고, 의료자문도 질병 위험 · 사회생활 영향을 들어 치료 목적으로 봤다. 판단 재료는 진단명(KCD 코드), 주치의 소견, 초음파 등 객관적 소견이다. 시력교정술 면책의 범위. 제2016-3호는 2016-01-01 개정 전 약관 사안에서 면책의 시력교정술은 시력 교정만을 목적으로 하는 시술이고 백내장 치료에 부수한 렌즈 선택은 다르다고 봤다. 그 뒤 약관 개정과 대법원 판단은 결론이 다르므로 약관 시점을 먼저 본다.

Q. 치료 목적 · 외모개선 목적 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관 제4조(보상하지 않는 사항)에서 외모개선 · 시력교정 관련 문구와 약관 개정 시점을 확인한다. 2. 진단서 · 소견서에 질병명(코드)과 수술의 의학적 목적(기능 회복 · 통증 · 합병증 예방 · 원상회복)이 적혀 있는지 본다. 3. 수술 전 객관적 검사(영상 · 초음파 · 시야 · 기능 검사) 결과지를 갖춘다. 결정례에서 판단 재료로 든 것이 이 소견이다. 4. 한 수술에 치료 부분과 외모개선 부분이 섞였다면 계산서 · 세부내역에서 항목이 나뉘는지 확인한다. 보험회사가 분리 확인을 요청할 수 있다(제4조의2 ②). 5. 거절 사유가 "외모개선 목적"인지 "입원 실질 부정"인지 서면으로 받는다. 백내장 사안은 두 쟁점이 함께 나온다.

함께 보는 용어

• 급여 · 비급여
• 통원 · 입원 (실손 통원 한도 · 통원 1회 기준)
• 면책 (보상하지 않는 손해)