밀폐된 다용도실에서 30분 실리콘 작업 중 쓰러진 뇌출혈 — 우연한 중독사고 증명이 없고 질병코드 I61로 분류되는 중독은 재해 제외라며 재해장해 청구 기각

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울고등법원 2005. 6. 21. 선고 2004나749502005. 06. 21

한 줄 결론항소 기각 — 1심(청구 기각) 유지(항소심이 최종).

실무 포인트진단이 질병코드(I61 뇌내출혈)로 잡히면 작업 중 유해물질 노출을 주장해도 재해분류표의 제외 조항에 걸릴 수 있다 — 사고의 우연성 증명 책임은 청구하는 쪽에 있었다.

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쟁점

공사장에서 실리콘(코킹) 작업 중 쓰러져 뇌출혈로 1급 장해가 된 경우, 재해분류표의 "유독물질에 의한 불의의 중독"으로 재해장해 · 재해사망(1급 장해 포함) 보험금을 받을 수 있는가 — A00~R99로 분류 가능한 중독을 재해에서 뺀 조항의 효력과 설명의무.

1외벽 코킹 경력 약 20년, 실리콘 노출 작업 8년 이상인 작업자가 생명보험회사 두 곳의 보험에 들어 있었다. 하나는 평일 재해로 1급 장해 시 월 150만 원씩 5년, 다른 하나는 일반사망(1급 장해 포함) 4,700만 원 · 재해사망(1급 장해 포함) 9,400만 원 등을 보장했다.
22002. 4. 신축 빌라 공사 현장에서 점심 뒤 약 30분 다용도실 코킹(실리콘) 작업을 하다 쓰러져 고혈압성 뇌실질내혈종 진단을 받고 그날 두개골 절제 · 혈종 제거 수술을 받았다. 합병증인 수두증으로 뇌실복강단락술도 받았고, 2002. 10. 1급 장해 판정을 받았다.
3한 보험사는 재해가 아닌 자발성 뇌출혈이라며 지급을 거절했고, 다른 보험사는 체질적 요인에 의한 장해로 보고 일반사망(1급 장해) 보험금 4,700만 원과 입원 · 성인병 수술 급여금만 지급했다.
4작업자는 폐쇄된 공간에서 실리콘을 흡입해 쓰러진 것이 재해분류표의 "유독물질에 의한 불의의 중독 및 노출"이라며 두 보험사에 각각 8,198만 6,050원과 4,700만 원을 청구했다.

1건축용 실리콘이 질병사인분류의 화학물질 · 독성물질 중독(X49) 항목에 드는 물질이고, 밀폐된 곳에서 계속 들이마시면 일시적인 혈압 상승 원인이 될 수 있다는 점은 인정했다. 그러나 사고의 우연성은 청구하는 쪽이 증명해야 하는데, 낸 증거만으로는 뜻밖에 중독 · 노출된 사고라고 보기 부족하다고 했다.
2항소심은 8년 넘는 노출 작업 이력에 비춰 장해는 오랜 기간 반복해 흡입한 성분이 쌓인 결과로 보인다고 했고, 질병 · 체질적 요인에 경미한 외부요인이 더해진 경우를 재해로 보지 않는 조항도 함께 들었다.
3두 약관은 고체 · 액체 물질, 가스 · 증기에 의한 불의의 중독 가운데 질병사인분류 A00~R99로 분류할 수 있는 것을 재해에서 빼는데, 진단명 자발성 뇌출혈 · 뇌실내출혈은 I61이어서 재해가 아니라고 봤다. 1심은 실리콘 흡입이 외래 사고라고 가정하더라도 이 조항 때문에 재해가 아니라고 판단했다.
4이 제외 조항은 주로 몸 안의 요인으로 생기는 질병 분류를 빼 보험사고를 특정한 것이라 약관규제법상 불공정 조항이 아니고, 재해가 아니면 지급하지 않는다는 일반 내용을 구체화한 데 불과해 설명의무 위반도 아니라고 했다. 청약서의 약관 수령 · 중요내용 안내 문구 옆에 작업자의 서명날인도 있었다.

항소 기각 — 1심(청구 기각) 유지(항소심이 최종).

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
당시 약관 · 법 기준 — 지금 약관 문언이나 상법 조문은 다를 수 있다.
재해 여부를 다툴 때 진단서의 질병분류 코드가 약관 제외 조항과 맞물려 결론을 정했다 — 진단명(자발성 · 고혈압성)이 무엇으로 적혔는지가 중요했다.

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

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