판례 · 결정례지방법원 판결계약 성립 · 무효

가입 한 달 반 뒤 마르팡증후군 · 윤상대동맥확장증 진단 — 고지의무 위반은 아니지만 책임개시 전에 이미 생긴 병이라 질병 입원 · 의료비 보험금 지급채무 없음

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울동부지방법원 2010. 1. 14. 선고 2009가합82062010. 01. 14

한 줄 결론원고(보험사) 청구 인용(1심) — 마르팡증후군 진단 · 치료로 청구한 보험금의 지급채무 부존재 확인. 고지의무 위반 주장은 배척.

실무 포인트고지의무를 지킨 것과 보험금을 받는 것은 별개였다 — 특약이 "보험기간 중 질병"을 지급 요건으로 둔 이 사건에서, 본인도 몰랐던 선천성 질환이 책임개시 전 발병으로 판단돼 보장 밖이 됐다.

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쟁점

가입 일주일 전 직장 검진에서 척추측만 등 소견이 나왔으나 결과는 가입 뒤에야 받았고, 가입 한 달 반 뒤 유전 질환(마르팡증후군)과 그로 인한 대동맥 확장을 진단받아 수술했을 때, 보험사가 고지의무 위반이나 "보험기간 전 발병"을 이유로 질병 입원 · 의료비 보험금을 거절할 수 있는가.

사실관계

1피보험자(피고)는 2008. 7. 8. 보험회사와 질병입원비 정액 특약, 질병입원 · 통원 의료비 특약이 붙은 보험을 맺으며 3개월 안에 진찰 · 검사로 진단받거나 치료 · 투약받은 일이 없다고 알렸다. 특약들은 보험기간 중 질병으로 입원 · 통원 치료를 받으면 지급하되, 의료비 특약은 청약 전 5년 안에 그 병으로 진단 · 치료받은 경우를 뺐다.
2가입 일주일 전 직장 정기검진에서 척추측만증(경증) · 골량감소증 · 지방간과 간 손상 · 고혈압 · 고지혈증 등 소견이 나왔지만, 결과 통보는 가입 뒤인 7월 16일 이후였다. 전년도 검진은 고지혈증 말고는 대부분 정상이었다.
3키 193cm의 피보험자는 친형이 마르팡증후군 진단을 받은 가족력이 있었다. 2008. 8. 26. 대학병원에서 마르팡증후군을, 이어 심장 초음파 · CT에서 대동맥 기시부가 늘어난 것이 보여 윤상대동맥확장증을 진단받았고, 12월 입원해 대동맥판막 성형술을 받은 뒤 보험금을 청구했다.
4보험사는 고지의무 위반으로 계약을 해지했고, 그렇지 않더라도 가입 전에 이미 생긴 병이라 인수한 위험이 아니라며 보험금 지급채무 부존재 확인을 구했다.

법원의 판단

1고지의무 — 법원은 건강보험공단 · 검진기관 사실조회로 검진 결과 통보가 계약 뒤였고, 그 전 검진에는 이런 소견이 없었으며 이 병으로 치료받은 적도 없다고 확인했다. 계약 때 몰랐던 사실이므로 위반이 없다고 했다.
2보험기간 전 발병 — 상법 제644조는 계약 때 이미 사고가 생겼으면 계약을 무효로 하되 당사자 모두와 피보험자가 몰랐으면 예외로 한다. 법원은 이 예외로 계약이 유효하더라도 지급의무는 책임개시 뒤의 사고에만 생기고, 그 전에 생긴 사고는 인수하지 않은 위험이라는 대법원 판례(2002다20889)를 들었다.
3마르팡증후군은 약 1만 명 중 1명꼴로 생기는 상염색체 우성 유전의 선천성 결합조직 질환으로, 대동맥을 약하게 해 확장을 부르고 그 확장은 대개 천천히 진행된다. 가입 일주일 전 검진에서 척추측만 등 이 병의 골격 증상이 나왔고 가입 한 달 반 만에 진단된 점을 보면, 책임개시일(2008. 7. 8.) 뒤에 생긴 병이라고 볼 증거가 없고 오히려 그 전에 생긴 것으로 봐야 한다고 했다.
4피보험자는 발병을 몰랐으니 계약이 무효가 아니라고 다퉜지만, 법원은 계약이 유효하더라도 이 사고 자체가 지급 대상이 아니라며 받아들이지 않았다.

결론

원고(보험사) 청구 인용(1심) — 마르팡증후군 진단 · 치료로 청구한 보험금의 지급채무 부존재 확인. 고지의무 위반 주장은 배척.

실무에서 보는 것

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
당시 약관 · 법 기준 — 지금 약관 문언이나 상법 조문은 다를 수 있다.
법원은 진단일이 아니라 병이 실제로 생긴 시점을 따졌고, 선천성 · 서서히 진행하는 병의 성질과 가입 직전 검진 소견을 그 근거로 삼았다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제644조(사고발생 후의 계약)
질병입원비 · 질병입원의료비 · 질병통원의료비 특별약관(보험금 지급사유)
약관 제25조(계약전 알릴 의무) · 제27조(알릴 의무 위반의 효과)
참조 판례 대법원 2004. 8. 20. 선고 2002다20889

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근거 · 원문

원문 — 서울동부지방법원 2010. 1. 14. 선고 2009가합8206