유방암 수술 · 항암 사이 요양병원 등에서 셀레나제 · 겨우살이 주사 · 온열 · 통증 치료로 입원 — 부작용 완화 · 면역 강화용 보존 치료라 "암 치료를 직접 목적으로 한 입원" 아니라며 암입원일당 채무 없음

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대구지방법원 2013. 8. 14. 선고 2012가단120752013. 08. 14

한 줄 결론보험사의 채무부존재 확인 청구 인용 — 요양병원 등 3곳 입원분 암입원일당 지급 의무 없음(1심).

실무 포인트항암 사이 요양병원 입원은 그 안에서 받은 치료의 성격(직접 치료인지, 부작용 · 회복 관리인지)으로 갈렸다 — 병원이 사실조회에 "암에 대한 직접 치료는 없었다"고 회신한 것이 결정적이었다.

보상 결과 · 입원일당 · 청구인 못 받음(거절)

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쟁점

유방암 수술 뒤 항암치료 사이사이와 그 뒤에 요양병원 등에 입원해 셀레나제 · 겨우살이 추출물 주사, 온열 · 물리치료, 통증 완화 치료를 받은 것이 암입원일당 특약의 "암 치료를 직접 목적으로 한 입원"에 해당하는가.

1가입자는 2009. 6. 손해보험회사의 장기손해보험에 들었다. 암입원일당 특약(가입금액 10만 원)은 암 · 상피내암 · 경계성종양 등으로 진단 확정되고 그 치료를 직접 목적으로 4일 이상 계속 입원하면 보장하며, 입원은 의사가 암 치료가 필요하다고 인정하고 집에서 치료하기 어려워 의료기관에서 의사 관리 아래 치료에 전념하는 것을 말한다고 정했다.
22011. 9. 유방암 진단을 받고 10월에 유방 부분 절제 · 겨드랑이 림프절 절제술을, 남은 암 조직이 확인돼 일주일 뒤 유방 절제술을 받았다. 이후 2011. 11.부터 2012. 4.까지 대학병원에서 8차례 항암치료를 받았는데, 백혈구 감소 · 오심 · 간 기능 이상 · 전신 통증 등으로 일정이 여러 번 미뤄졌다.
3항암치료 사이와 그 뒤에는 요양병원 등 3곳에 입원해 셀레나제(셀레늄 보충제) · 헬릭소 · 압노바(겨우살이 추출물) 투약, 간 기능 회복 약, 온열 · 물리치료, 수액, 통증 완화 치료를 받았다.
4보험사는 2011. 9.부터 2013. 7.까지 암진단비 2,000만 원, 수술비, 입원비, 의료비 등 모두 38,635,720원을 지급했지만, 이 3곳 입원분 암입원일당은 직접 치료 목적이 아니라며 채무가 없다는 확인 소송을 냈다.

1법원은 약관의 "암의 치료"를 평균인의 관념에 맞게 넓게 읽었다 — 암 제거 · 증식 억제만이 아니라 암으로 직접 나타나는 증상을 호전시키거나 생명을 늘리는 치료도 들어가고, "직접"이라는 말은 추상적이라 고객에게 유리하게 읽는다. 다만 암이나 암 치료 뒤 생긴 후유증을 덜거나 합병증을 치료하는 것까지 들어가지는 않는다고 했다(대법원 2010다40543 등 참조).
2가입자는 두 번의 수술 뒤 남은 암이 없는 상태에서 항암을 받았고, 항암 일정을 미루게 한 증상들은 항암에 흔히 따르는 후유증 · 합병증으로 봤다. 투여된 약물도 항암 효과보다는 부작용 감소 · 체력 회복 · 면역 강화나 간 손상 회복을 위한 것이었다.
3한 병원은 법원 사실조회에 면역력을 높이는 보존적 치료만 했고 암에 대한 직접 치료는 하지 않았다고 회신했고, 나머지 두 곳의 입 · 퇴원확인서도 통증 완화를 위한 보존적 치료를 가리켰다. 보험사가 대학병원의 수술 · 항암 비용은 모두 지급한 점도 함께 봤다.

보험사의 채무부존재 확인 청구 인용 — 요양병원 등 3곳 입원분 암입원일당 지급 의무 없음(1심).

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
당시 약관 · 법 기준 — 지금 약관 문언이나 상법 조문은 다를 수 있다.
항암 사이 회복 입원이라도 계속되는 항암에 필수불가결하면 직접 치료 입원으로 본 하급심 판결도 있다(관련 사례) — 입원 중 받은 치료 내용과 항암 일정의 연결이 결론을 갈랐다.

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