버스 하차 사고 뒤 CRPS 장해가 보험기간 만료 후 확정 — 1심은 "보장받을 수 있는 기간"은 보험기간이라며 후유장해보험금 · 재활연금 채무부존재(항소심 유지 · 대법원 파기환송)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

수원지방법원 안양지원 2012. 10. 26. 선고 2012가합20072012. 10. 26

한 줄 결론본소 인용 · 반소 기각 — 이 사고 관련 보험금 지급채무는 존재하지 않는다.

실무 포인트이 1심과 항소심(2012나96733)은 보험기간 뒤 확정된 장해를 제외했지만, 대법원(2013다43956)은 약관이 "장해의 진단확정"까지 180일 안에 이뤄질 것을 요구하지 않으므로 180일 안에 발생한 장해면 지급 의무가 생기고 진단확정은 보험기간 만료 후라도 무방하다며 파기환송했다.

보상 결과 · 후유장해 · 청구인 못 받음(거절) · 청구 3,475만원

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쟁점

2005. 5. 7. 버스 하차 중 사고로 좌측 무릎 염좌를 입고 CRPS 가 발병한 피보험자가 보험기간 만기(2007. 6. 9.) 뒤인 2008. 12. 2. 노동능력상실률 40%(약관 지급률 75%) 진단을 받았다. 약관은 사고일부터 180일 안의 후유장해를 지급사유로 하고 180일 뒤 "보장받을 수 있는 기간" 중 악화되면 악화된 상태를 기준으로 한다. 후유장해보험금 750만 원과 재활연금(일반 250만 원 · 교통 500만 원, 각 20년)을 받을 수 있나.

사실관계

1계약자는 2000. 6. 9.경 보험사(원고)와 피보험자(피고)를 위한 보험을 맺었다. 상해사망후유장해 가입금액 1,000만 원, 일반상해재활연금(지급률 50% 이상 시 가입금액 2,500만 원의 10%를 20년간) · 교통상해재활연금(가입금액 2,500만 원, 보상한도 1억 원, 같은 구조)이 들어 있었다. 보험기간 만기는 2007. 6. 9.이었다.
2보통약관 제24조 제1항은 사고일부터 180일 안에 신체 일부를 잃거나 기능이 영구히 상실된 경우 지급률을 가입금액에 곱해 후유장해보험금을 지급하고, 제2항은 180일이 지나도록 등급이 확정되지 않으면 180일째 의사 진단에 기초해 고정될 상태를 등급으로 결정하되 "그 이후 보장을 받을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로" 결정한다고 정했다.
3피고는 2005. 5. 7. 20:20경 버스에서 내리다 하차 완료 전 버스가 출발해 좌측 슬관절 염좌 등을 입었고 그 부위에 CRPS 가 발병했다. 2005. 12. 8.경 상해의료비 1,000,000원(입원 16일)을 받았다. 2008. 12. 2. CRPS 로 맥브라이드 절단 항목 Ⅳ-2 준용 노동능력상실률 40% 진단을 받았고, 이는 약관 별표 11. 3)(정신 · 신경계통 기능에 심한 장해, 부분 개호 · 감시 요함) 지급률 75%에 해당했다.
4피고는 2010. 1. 25.경 후유장해보험금 750만 원(1,000만 원 × 75%), 일반상해재활연금 매년 250만 원, 교통상해재활연금 매년 500만 원(각 20년)을 청구했다. 보험사는 180일 뒤 생긴 장해는 보험사고가 아니고 시효도 완성됐다며 채무부존재 확인을 구했고, 피고는 반소로 34,745,444원과 2013~2029년 매년 7,500,000원을 청구했다.

법원의 판단

1약관은 신의성실 원칙에 따라 목적과 취지를 고려해 공정 · 합리적으로, 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석한다(2010다45777).
2약관상 보험사가 지급 의무를 지는 경우를 ① 180일 안 지급률 확정, ② 180일째 의사 진단으로 일응 결정, ③ ②로 결정됐으나 보장받을 수 있는 기간 중 악화돼 새 지급률이 확정된 경우로 정리하고, 이 사건처럼 ④ 어느 경우도 아닌데 사고 때 상해가 악화돼 뒤에 지급률이 확정된 경우에도 의무를 지는지 살폈다.
3180일째 진단으로 지급률을 정하는 취지는 보험금을 조기 확정해 법률관계를 안정시키는 것이고, 피고 주장대로면 보험기간 종료 뒤 장해가 생기거나 악화되는 경우까지 무한정 책임을 지워 공정 · 합리적이지 않다. ③의 "보장을 받을 수 있는 기간"은 180일 뒤 만기가 돌아오는 경우 보험기간 중 악화를 예정한 것이므로 "보험기간"을 뜻하고, 상해보험은 장래의 모든 손해를 보상하는 것이 아니라 약관이 정한 기간 · 요건에 해당할 때만 지급하는 것이다. 따라서 적어도 보험기간 중 장해가 더 악화된 경우라야 악화된 상태 기준으로 증가된 보험금을 받을 수 있다고 했다.
4피고는 만기(2007. 6. 9.) 뒤인 2008. 12. 2.에야 지급률이 확정됐으므로 보험기간 종료 후 악화 · 확대된 장해에 대한 추가 지급 의무는 없고, 시효 주장은 더 살필 필요가 없다고 했다.

결론

본소 인용 · 반소 기각 — 이 사고 관련 보험금 지급채무는 존재하지 않는다.

실무에서 보는 것

항소심(서울고등법원 2013. 5. 3. 선고 2012나96733)은 같은 이유로 항소를 기각했지만, 대법원(2014. 7. 24. 선고 2013다43956, 43963)은 두 판결을 파기환송했다. 보통약관은 "사고일로부터 180일 내에 장해가 생길 것"만 요구하고 진단확정 시점을 제한하지 않으므로, 사고와 상당인과관계 있는 장해가 180일 안에 발생했으면(이 사건은 180일 전 좌측 하지 기능 장해가 시작됨) 후유장해보험금 의무가 생기고, 보험기간 안에 50% 이상으로 악화됐으면 재활연금 의무도 생기며 진단확정은 만기 후라도 무방하다는 것이다.
CRPS 처럼 증상 고정이 늦고 악화가 서서히 진행되는 장해에서 "장해 발생 시점"과 "진단확정 시점"을 구분하는 것이 결론을 좌우한다. 하급심은 확정 시점, 대법원은 발생 시점을 봤다.
항소심(2012나96733)은 이 사이트에 같은 사건으로 올라 있다. 하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다 — 실제로 달라졌다.

근거 조문 · 참조 판례

보통약관 제3조(보상하는 손해) · 제24조(후유장해보험금) 제1 · 2항 · 제31조(청구권의 소멸시효)
상해로 인한 재활연금 담보 특별약관 제1조 · 교통상해로 인한 재활연금 담보 특별약관 제2조
대법원 2010. 11. 25. 선고 2010다45777 판결
대법원 2014. 7. 24. 선고 2013다43956, 43963 판결(항소심을 파기환송)

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근거 · 원문

원문 — 수원지방법원 안양지원 2012. 10. 26. 선고 2012가합2007