버스 하차 사고 뒤 복합부위통증증후군(CRPS) 장해가 보험기간 만료 후 확정 — "보장받을 수 있는 기간"은 보험기간이라며 추가 후유장해보험금 채무부존재(항소 기각 · 대법원에서 파기환송)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울고등법원 2013. 5. 3. 선고 2012나967332013. 05. 03

한 줄 결론항소 기각 — 보험사의 채무부존재 확인 인용, 피보험자의 반소 기각(1심 유지).

실무 포인트이 항소심은 보험기간 뒤 악화 · 확정된 장해를 보상에서 제외했지만, 대법원(2014. 7. 24. 선고 2013다43956)은 약관이 "장해의 진단확정"까지 180일 안에 이뤄질 것을 요구하지 않으므로 사고일부터 180일 안에 발생한 장해면 지급 의무가 생기고 진단확정은 보험기간 만료 후라도 무방하다며 파기환송했다. 최종 기준은 대법원이다.

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쟁점

2005. 5. 7. 버스 하차 사고로 좌측 무릎 염좌를 입은 뒤 CRPS 가 생겨, 보험기간 만기(2007. 6. 9.)가 지난 2008. 12. 2. 노동능력상실률 40%(약관 지급률 75%) 진단을 받았다. 약관은 사고일부터 180일 안의 후유장해를 지급사유로 하고, 180일 뒤 "보장받을 수 있는 기간" 중 악화되면 악화된 상태를 기준으로 한다. 보험기간이 끝난 뒤 악화 · 확정된 장해로 후유장해보험금과 재활연금을 받을 수 있나.

사실관계

1계약자는 2000. 6. 9.경 보험사(원고)와 피보험자(피고)를 위한 상해보험(상해사망후유장해 1,000만 원, 일반상해재활연금 가입금액 2,500만 원, 교통상해재활연금 가입금액 2,500만 원)을 맺었다. 보험기간 만기는 2007. 6. 9.이었다.
2피보험자는 2005. 5. 7. 버스에서 내리다 하차 완료 전 버스가 출발해 좌측 슬관절 염좌 등을 입었고, 그 부위에 CRPS 가 발병했다. 2005. 12. 8.경 상해의료비 1,000,000원을 받았다.
3피보험자는 2008. 12. 2. CRPS 로 맥브라이드 절단 항목 준용 노동능력상실률 40% 진단을 받았다(약관 별표 지급률 75%). 2010. 1. 25.경 후유장해보험금 750만 원(1,000만 원 × 75%), 일반상해재활연금 매년 250만 원, 교통상해재활연금 매년 500만 원(각 20년)을 청구했다.
4보험사는 사고일부터 180일 안에 지급률이 확정되지 않았고 보험기간 만기 뒤에야 확정됐으므로 지급사유가 아니며 시효도 완성됐다며 채무부존재 확인을 구했고, 피보험자는 반소로 34,745,444원과 2013년부터 2029년까지 매년 7,500,000원을 청구했다. 1심(수원지방법원 안양지원 2012가합2007)이 보험사 승소 판결을 하자 피보험자가 항소했다.

법원의 판단

1약관상 후유장해보험금은 사고일부터 180일 안에 신체 일부를 잃거나 기능이 영구히 상실된 경우, 재활연금은 그에 더해 지급률 50% 이상인 경우에 지급된다. 180일이 지나도록 등급이 확정되지 않으면 180일째 의사 진단으로 고정될 상태를 기준으로 하되, 그 뒤 "보장을 받을 수 있는 기간" 중 악화되면 악화된 상태를 기준으로 한다(보통약관 제24조 제2항).
2법원은 보험사가 지급 의무를 지는 경우를 ① 180일 안에 지급률 확정, ② 180일째 의사 진단으로 결정, ③ ②로 결정됐으나 보장받을 수 있는 기간 중 악화돼 새로 확정된 경우로 정리했다. 이 사건은 어느 경우도 아니고, 사고 때 생긴 상해가 악화돼 뒤에 지급률이 확정된 경우라고 봤다.
3180일째 진단으로 지급률을 정하는 취지는 보험금을 조기 확정해 법률관계를 안정시키는 것이고, 피보험자 주장대로면 보험기간이 끝난 뒤 악화되는 경우까지 무한정 책임을 지우게 돼 공정 · 합리적 해석이 아니라고 했다. "보장을 받을 수 있는 기간"은 보험기간을 뜻하므로, 적어도 보험기간 중 악화된 경우라야 증가된 보험금을 받을 수 있다고 했다.
4피보험자는 보험기간 만기(2007. 6. 9.) 뒤인 2008. 12. 2.에야 지급률이 확정됐으므로 보험기간 종료 후 악화 · 확대된 장해에 대한 추가 보험금 지급 의무는 없다고 했다.

결론

항소 기각 — 보험사의 채무부존재 확인 인용, 피보험자의 반소 기각(1심 유지).

실무에서 보는 것

대법원(2014. 7. 24. 선고 2013다43956, 43963)은 이 판결을 파기환송했다. 보통약관은 "사고일로부터 180일 내에 장해가 생길 것"만 요구하고 장해의 진단확정까지 그 기간 안에 이뤄질 것을 요구하지 않으므로, 사고와 상당인과관계 있는 장해가 180일 안에 발생했으면 후유장해보험금 지급 의무가 생기고, 180일 안에 장해가 생겨 보험기간 안에 지급률 50% 이상으로 악화됐으면 재활연금 의무도 생기며 진단확정은 보험기간 만료 후라도 무방하다고 했다. 이 사건에서는 180일이 지나기 전 좌측 하지 기능 장해가 시작된 점을 들었다.
"장해가 발생한 시점"과 "진단이 확정된 시점"을 구분하는 것이 핵심이다. 하급심은 확정 시점을, 대법원은 발생 시점을 기준으로 봤다. CRPS 처럼 증상 고정이 늦는 장해에서 결론을 좌우한다.
1심(2012가합2007)은 이 사이트에 같은 사건으로 올라 있다. 하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다 — 실제로 달라졌다.

근거 조문 · 참조 판례

보통약관 제3조(보상하는 손해) · 제24조(후유장해보험금) 제1 · 2항
상해로 인한 재활연금 담보 특별약관 제1조 · 교통상해로 인한 재활연금 담보 특별약관 제2조
대법원 2010. 11. 25. 선고 2010다45777 판결
대법원 2014. 7. 24. 선고 2013다43956, 43963 판결(이 판결을 파기환송)

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근거 · 원문

원문 — 서울고등법원 2013. 5. 3. 선고 2012나96733