말기 위암 환자가 가슴 답답함 · 심근효소 상승 뒤 엿새 만에 사망, 사망진단서 직접사인은 급성심근경색 — 약관 검사를 할 겨를이 없었다며 "확정 진단 없음" 거절은 부당, 진단보험금 2,000만 원 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

울산지방법원 2013. 10. 30. 선고 2013나33232013. 10. 30

한 줄 결론보험사 항소 기각 — 진단보험금 2,000만 원을 지급하라는 1심(2012가소14726) 판결 유지.

실무 포인트보험사 자문의가 "확진되지 않았다"고 해도, 법원은 검사할 시간이 없었던 사정과 사망진단서 · 혈액검사 등 남은 기록을 모아 진단 확정을 인정했다 — 고객에게 유리한 해석 원칙이 진단 요건에도 적용됐다.

보상 결과 · 심장진단비 · 청구인 받음(지급) · 청구 2,000만원 · 인정 2,000만원

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쟁점

급성심근경색 진단보험금 약관이 심전도 · 심장초음파 · 관상동맥촬영 등 검사에 기초한 진단, 또는 진단 · 치료 중임을 보여 주는 문서 기록을 요구할 때, 그런 검사 없이 숨진 피보험자의 사망진단서상 "직접사인 급성심근경색"으로 진단 확정을 인정할 수 있는가.

1가입자는 2006. 3. 남편을 피보험자, 자신을 수익자로 하는 의료보험에 들었다. 주계약은 보험기간 중 처음으로 뇌출혈 · 급성심근경색증 · 말기신부전증 진단이 확정되면 2,000만 원을 준다(각 1회, 가입 2년 안이면 절반).
2약관은 대상 질병을 급성 심근경색증(I21) · 속발성 심근경색증(I22) · 그 합병증(I23)으로 정하고, 의사가 병력과 함께 심전도 · 심장초음파 · 관상동맥 촬영 · 심장효소 · 핵의학 검사 등을 바탕으로 진단하되, 이런 진단이 어려우면 진단 · 치료 중임을 보여 주는 문서 기록이 있는 임상적 진단도 증거로 인정한다고 했다.
360대 피보험자는 2011. 8. 위암 진단으로 입원했다가 12. 7. 퇴원했고, 다음 날 피를 토해 다시 입원한 뒤 12. 14. 새벽 숨졌다. 사망 6일 전 혈액검사에서 트로포닌 I가 0.156(정상 0.02 이하)으로 올랐고 가슴 답답함을 호소했다.
4담당 의사는 사망진단서에 직접사인 급성심근경색, 중간선행사인 출혈, 선행사인 위암으로 적었고, 뒤에 효소 상승과 흉통을 근거로 심근경색으로 진단한다는 진단서를 따로 냈다.
5수익자가 2012. 1. 2,000만 원을 청구하자 보험사는 확정 진단이 없다며 거절했다. 같은 피보험자로 비슷한 보험에 든 다른 생명보험회사는 급성심근경색 진단보험금을 지급했다.

1보험사가 의뢰한 순환기내과 자문의는 사인이 위암의 다발성 전이이고, 심장초음파 · 관상동맥조영술 같은 검사나 심근경색 치료 약물이 전혀 없었으며, 말기 암 · 신기능 저하 상태에서는 심근효소가 조금 오른 것만으로 심근경색이라 할 수 없다는 의견을 냈다.
2그러나 법원은 약관을 평균적 고객의 이해를 기준으로 객관적으로 해석하고, 그래도 뜻이 갈리면 고객에게 유리하게 풀어야 한다는 원칙(대법원 2010다93011 등)을 들었다. 급성심근경색은 검사 · 진단을 거칠 겨를 없이 숨질 수 있는데 그때도 약관 절차와 문서 기록을 고집하면 피보험자 쪽에 지나친 증명 부담이자 예측 못 한 불이익이고, 임상적 진단에 필요한 "기록"의 수준도 약관에 분명히 나와 있지 않다고 했다.
3유족이 보험금에 대비해 부검까지 하기를 기대하기 어려운 점, 사망진단서의 직접사인, 트로포닌 상승과 가슴 답답함, 토혈로 약관상 검사를 할 시간이 없었던 점, 다른 회사의 지급 사실을 함께 보면, 전문의를 통해 급성심근경색이 직접 사인이라는 고도의 개연성이 확인돼 진단 확정이 증명됐다고 판단했다.

보험사 항소 기각 — 진단보험금 2,000만 원을 지급하라는 1심(2012가소14726) 판결 유지.

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

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