한쪽 난소의 황체 낭으로 자궁 · 양쪽 난소 절제 — 병 없던 쪽은 폐경기 예방 목적으로 뗀 것이라 “질병으로 양쪽 난소 상실” 장해연금이 아니라며 보험사 채무부존재 인정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

인천지방법원 2015. 7. 14. 선고 2015가합511482015. 07. 14

한 줄 결론보험사의 채무부존재확인 청구 인용 — 질병50%이상후유장해연금 지급 의무 없음(1심).

실무 포인트“양측 난소 상실” 장해는 결과만으로 정해지지 않았다 — 병이 없던 쪽을 왜 뗐는지(치료인지 예방인지)를 집도의 소견으로 따졌고, 예방 목적이면 질병 장해로 보지 않았다.

보상 결과 · 후유장해 · 청구인 못 받음(거절)

비슷한 사건의 결과: 후유장해 보상 결과판

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쟁점

한쪽 난소에만 황체 낭이 생겼는데 수술에서 자궁과 양쪽 난소를 모두 떼어 냈다면, 질병50%이상후유장해연금 특약의 “진단확정된 질병으로 양쪽 난소를 모두 잃었을 때”(지급률 50%)에 해당하는가.

140대 후반 여성이 2013. 6. 손해보험회사의 상해보험에 가입하면서 질병50%이상후유장해연금 특약(가입금액 500만 원을 10년간 매년 지급)을 함께 들었다.
22014. 11. 질출혈로 병원에 가 자궁벽 내 평활근종과 한쪽 난소의 황체 낭 진단을 받았고, 며칠 뒤 자궁 전체와 양쪽 난소를 떼어 내는 수술을 받았다.
3특약의 장해분류표는 양쪽 난소를 모두 잃은 경우를 흉 · 복부장기 및 비뇨생식기 기능의 뚜렷한 장해(지급률 50%)로 정하고 있었다. 가입자가 이를 근거로 장해연금을 청구하자, 보험사가 지급할 채무가 없다는 확인 소송을 냈다.

1법원은 사고의 우연성 · 외래성과 결과 사이의 인과관계는 보험금을 청구하는 쪽이 증명해야 한다는 대법원 판례(2001다55499 등)를 전제로 삼았다.
2황체 낭 치료를 위해 병이 없는 다른 쪽 난소까지 반드시 떼어야 한다는 의학적 근거를 찾을 수 없었다. 집도의는 환자가 폐경에 가까워 곧 난소 기능이 멈출 것으로 보였고, 폐경 뒤 난소 종양을 예방하려면 반대쪽도 떼는 것이 원칙이라고 답했다.
3예방 목적의 절제가 넓은 의미의 치료에 들어갈 수는 있어도, 특약이 정한 “진단확정된 질병”에 대한 치료로 보기는 어렵다고 했다(같은 취지로 서울고등법원 2014나2037376 판결 참조).
4가입자가 내세운 서울고등법원 2012나22770 사건은 한쪽 난소에 악성으로 추정되는 종양이 있고 반대쪽에 전이됐을 가능성이 있다는 의학적 판단으로 양쪽을 뗀 경우라, 그런 판단을 뒷받침할 증거가 없는 이 사건과 다르다고 봤다.

보험사의 채무부존재확인 청구 인용 — 질병50%이상후유장해연금 지급 의무 없음(1심).

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
당시 약관 · 법 기준 — 지금 약관 문언이나 상법 조문은 다를 수 있다.
대법원은 이후 자궁 질환 수술 때 양쪽 난소를 함께 뗀 다른 사건(장해 납입면제)에서, 예방 목적이 섞였더라도 질병 치료 목적을 겸하면 보험사고로 볼 수 있다고 했다 — 결론이 갈릴 수 있으니 관련 사례를 함께 볼 것.

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

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