여행 중 호텔 노천탕에서 의식을 잃고 물에 빠져 숨진 피보험자 — 심장질환이 있었어도 아직 숨을 쉬던 상태에서 물을 들이마신 익사가 직접 원인이라며 상해사망 · 재해사망보험금 전부 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

광주지방법원 2023. 4. 13. 선고 2021가합564922023. 04. 13

한 줄 결론원고들(자녀 4명) 청구 전부 인용(1심) — 손해보험사는 6건의 상해사망보험금 155,000,000원, 생명보험사는 재해사망보험금 60,000,000원을 상속분 1/4씩(각 38,750,000원 · 15,000,000원) 지급. 청구일 3영업일 뒤부터 지연손해금.

실무 포인트물에서 숨진 사고에서 지병이 의식 소실의 원인이었어도, 입수 당시 자발호흡이 남아 있어 익사 기전이 작용했다는 부검 · 감정 소견이 있자 외래의 사고로 인정됐다 — "다른 곳에서 쓰러졌다면 살았을 수도 있다"는 점이 판단의 축이었다.

보상 결과 · 사망 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

숙박 여행 중 호텔 노천탕에서 물에 떠 있는 채 발견돼 숨진 피보험자에게 심비대 · 관상동맥경화 같은 순환기 질환이 있었을 때, 그 사망이 상해보험의 "급격하고 우연한 외래의 사고"이고 재해보장 특약의 재해(질병 · 체질 요인자의 경미한 외부 요인, 질병에 의한 호흡장해로 물에 빠짐은 제외)에 해당하는가.

사실관계

1피보험자는 2009~2016년 손해보험회사와 상해사망 담보가 든 보험 6건(가입금액 500만~5,000만 원, 그중 한 건에는 숙박 여행 중 상해사망을 5,000만 원 보장하는 특정여가활동 특약)을, 생명보험회사와 재해사망 6,000만 원 특약이 든 종신 계약 1건을 맺었다. 수익자는 모두 법정상속인이었다.
2생명보험사 특약의 재해분류표는 질병 · 체질적 요인이 있는 사람이 경미한 외부 요인으로 발병하거나 증상이 나빠진 경우와, 물에 빠짐 가운데 질병에 의한 호흡장해를 재해에서 뺐다.
3피보험자는 2018년 3박 4일 여행 중 묵던 호텔의 노천탕에서 물에 떠 있는 채 발견돼 병원으로 옮겨졌으나 그날 숨졌다. 몇 해 전 합병증 없는 2형 당뇨 진단을 받은 뒤 치료 · 관찰을 받은 적이 없었고, 순환기 질환으로 진단 · 치료받은 적도 없었다.
4사후 CT에서는 기도 · 비강 · 부비강과 위에 액체가 고였고 양쪽 폐에 간유리음영과 폐부종이 보여, 판독의는 익수 소견으로 봤다. 법의학교실의 사체검안서는 직접사인을 "익수", 그 원인을 "순환기계 질환"으로 적었고 해부소견에 폐에 찬 물 · 심장비대 · 관동맥 경화를 기록했다. 자녀 넷이 보험금을 청구하자 보험사들은 순환기 질환이 발현된 질병사라며 거절했다.

법원의 판단

1법원은 외래의 사고란 질병 · 체질 같은 신체 결함이 아닌 외부 요인으로 생긴 모든 것이고, "경미한 외부 요인" 제외 규정은 질병 · 체질이 직접적이고 중요한 사인일 때를 말하므로 외부 요인이 중대하거나 직접적이면 체질 요인이 있어도 외래 사고라는 대법원 판례(2006다72734)를 기준으로 했다. 질병 · 기왕증이 공동 원인이어도 상해와 사망 사이에 인과관계가 있으면 약정대로 지급해야 하고, 그 인과관계는 의학적으로 명백히 증명될 필요가 없는 사회적 · 법적 인과관계라고 했다.
2의료감정의는 온천욕이 심비대 · 관상동맥 협착(오른쪽 75%) · 판막 석회화 같은 질환의 경과를 악화시켜 협심증 · 심근경색 · 부정맥으로 이어질 수는 있지만 반드시 사망에 이르는 것은 아니라고 했다. 부검에서 익사폐가 관찰돼 입수 때 자발호흡이 남아 있었고, 질환 악화로 스스로를 구할 힘을 잃고 물에 빠져 물을 흡입한 익사 기전이 사망 과정에 작용했다고 봤다. 오른쪽 위 갈비뼈 골절도 의식장애로 넘어지며 생긴 것으로 추정됐다.
3법원은 순환기 질환의 발현이 사망에 적지 않은 영향을 줬다고 인정하면서도, 숨을 쉬던 사람이 노천탕이 아닌 곳에서 쓰러졌다면 숨지지 않았을 가능성이 있는데 물에 빠져 숨을 못 쉬어 숨졌으니, 물속에서 호흡이 막힌 외부 요인이 직접적이고 중요한 원인이라고 판단했다.
4같은 이유로 생명보험사의 재해 제외 주장도 배척했다. 직접 원인이 물에 빠진 외부 요인인 이상 "경미한" 외부 요인이 아니고, 의식을 잃을 때 자발호흡이 가능했으므로 질병에 의한 호흡장해로 숨진 것도 아니라고 했다.

결론

원고들(자녀 4명) 청구 전부 인용(1심) — 손해보험사는 6건의 상해사망보험금 155,000,000원, 생명보험사는 재해사망보험금 60,000,000원을 상속분 1/4씩(각 38,750,000원 · 15,000,000원) 지급. 청구일 3영업일 뒤부터 지연손해금.

실무에서 보는 것

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
부검의 익사폐 소견과 사후 CT가 "물에 빠질 때 아직 숨을 쉬고 있었다"는 사실을 뒷받침했고, 법원은 이를 질병사와 가르는 근거로 썼다.
숙박 여행 중 상해사망을 보장하는 특정여가활동 특약도 일반 상해사망과 함께 지급 대상이 됐다.

근거 조문 · 참조 판례

상해보험 약관의 상해 정의(급격하고 우연한 외래의 사고) · 상해사망 보험금
특정여가활동 중 상해사망 특별약관(숙박을 동반한 여행 중)
재해보장특약 재해분류표(질병 · 체질 요인자의 경미한 외부 요인 · 질병에 의한 호흡장해 제외)
참조 판례 대법원 2008. 4. 24. 선고 2006다72734

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근거 · 원문

원문 — 광주지방법원 2023. 4. 13. 선고 2021가합56492