갑상선암 림프절 전이(C77.0) — 갑상선 제외 · 원발부위 기준 조항을 설명하지 않아 "중대한 암" 보험금 대상이지만, 이미 받은 특약 600만 원을 빼고 1,800만 원 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

창원지방법원 2025. 9. 5. 선고 2024나1115072025. 09. 05

한 줄 결론항소 일부 인용 — 1심 중 1,800만 원 부분 취소, 보험사는 1,800만 원과 청구일(2022. 9. 22.)부터 지연손해금 지급. 나머지 항소 기각, 소송 총비용은 원고 25% · 보험사 75%. 1심은 창원지방법원 진주지원 2023가단45452(2024. 7. 19. 선고).

실무 포인트원발부위 기준 · 갑상선 제외 조항을 설명받지 못했다면 림프절 전이를 "중대한 암"으로 다툴 수 있었다 — 그러나 금액은 일반암 보험금에서 이미 받은 갑상선암 보험금을 뺀 차액이었다.

보상 결과 · 암진단비 · 유사암 · 일부만 받음 · 청구 2,400만원 · 인정 1,800만원

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쟁점

중대한 질병 보험의 주계약이 "중대한 암"에서 갑상선암과 갑상선을 일차 부위로 하는 전이암을 빼고, 전이암은 원발 부위 기준으로 분류한다고 정했을 때, 갑상선암과 경부 림프절 전이(C77.0)를 함께 진단받은 가입자가 주계약 보험금을 받을 수 있는가 — 받는다면 이미 받은 갑상선암 특약 보험금을 빼야 하는가.

사실관계

12014. 7. 가입자는 보험회사와 주계약 가입금액 3,000만 원, 특약 2,000만 원인 보험을 맺었다(월 보험료 주계약 86,700원 · 특약 3,300원). 주계약은 "중대한 질병"으로 진단이 확정되면 처음 한 번 가입금액의 80%를 주는데, 약관 별표는 중대한 암에서 갑상선의 악성 신생물(C73)과 이차성 · 상세불명 부위 암(C77~C80) 가운데 갑상선이 일차 부위인 것을 빼고, 일차 암이 확인되면 원발 부위로 분류한다고 정했다.
22021. 12. 갑상선 전절제술과 중앙 림프절 절제술을 받고 갑상선암(C73)과 경부 림프절 전이(C77.0)로 최종 진단됐다. 2022. 2. 청구하자 보험사는 특약 보험금 600만 원을 지급했다.
32022. 9. 22. 주계약 보험금을 청구했으나 10월에 거절됐다. 가입자는 림프절 전이암도 중대한 암에 들고 제외 · 원발부위 조항은 설명받지 못했다며 2,400만 원(3,000만 원의 80%)을 청구했고, 1심(창원지방법원 진주지원 2023가단45452) 판결에 항소했다.

법원의 판단

1보험사는 림프절 전이가 갑상선암의 진행 정도일 뿐 별개의 암이 아니라고 했다. 법원은 진단에 C77.0이 따로 붙은 점, 약관이 중대한 암을 주위 조직으로 파고들며 증식하는 악성종양으로 정의했을 뿐 본래 종양으로 좁히지 않은 점, 질병분류 지침상 일차 부위에서 퍼져 다른 곳에서 자라는 것도 악성 신생물로 분류되는 점을 들어 이 주장을 배척했다.
2설명의무는 고객이 계약 여부나 대가를 정하는 데 직접 영향을 주는 중요한 내용에 미친다(대법원 2010다19990, 2009다91316). 제외 규정은 갑상선에서 퍼진 림프절암만 골라 빼 지급 의무를 면하게 하고, 원발부위 조항은 전이암을 갑상선암으로 분류해 주계약 대신 특약 일부만 받게 만드는 기준이라, 일반인이 설명 없이 예상할 수 있는 단순한 의학 기준이 아니라고 봤다. 상품설명서 등을 설명한 흔적은 있지만 이 두 조항을 설명했다는 증명은 없었다.
3금액은 대법원 판례(2024다279058)를 따랐다. 일반암이 일반암으로 퍼지면 최초 1회만 주는 구조인데 갑상선에서 퍼진 경우에 두 보험금을 겹쳐 주면 갑상선암을 일반암 보장에서 뺀 취지에 어긋나고, 위험률과 보험료의 균형이 깨져 결국 보험료 인상이나 보장 축소로 이어질 수 있다고 했다. 그래서 2,400만 원에서 이미 받은 600만 원을 뺀 1,800만 원만 인정했다.

결론

항소 일부 인용 — 1심 중 1,800만 원 부분 취소, 보험사는 1,800만 원과 청구일(2022. 9. 22.)부터 지연손해금 지급. 나머지 항소 기각, 소송 총비용은 원고 25% · 보험사 75%. 1심은 창원지방법원 진주지원 2023가단45452(2024. 7. 19. 선고).

실무에서 보는 것

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
2025년 대법원 판례(2024다279058)가 정한 "일반암 기준 보험금에서 이미 받은 갑상선암 보험금을 뺀 차액" 방식이 그대로 쓰인 항소심이다.
상품설명서 · 약관 주요 내용을 설명한 자료가 있어도, 문제 조항 자체를 설명했다는 증명이 따로 있어야 했다.

근거 조문 · 참조 판례

주계약 약관 제3조(중대한 질병의 정의 및 진단 확정) · 제5조(보험금 지급사유) · 별표 4(중대한 암 — 갑상선 일차부위 암 제외, 원발부위 기준 분류)
약관의 규제에 관한 법률(명시 · 설명의무)
참조 판례 대법원 2010. 3. 25. 선고 2009다91316, 91323, 대법원 2025. 6. 5. 선고 2024다279058

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