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산전검사 태아 심장기형 가능성 미고지, 고지의무 위반
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
금융감독원 분쟁조정 제2017-1호2017. 03. 14
한 줄 결론기각(모두) — 계약 전 알릴의무 위반이 인정되어 보험금 지급책임과 계약 원상회복 의무가 모두 없다.
실무 포인트의사가 대수롭지 않다고 했다는 것은 고지 면제 사유가 아니다. 중과실은 중요성 판단을 잘못한 경우도 포함한다(대법원 2011다54631).
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쟁점
초음파에서 선천성 심장기형 가능성을 듣고 6일 뒤 태아보험에 가입하면서 관련 질문에 아니오로 답한 것이 중과실인가, 설계사의 고지방해인가.
사실관계
- 1신청인은 쌍태아를 임신 중이던 2015. 11. 24. 보험사와 태아를 주피보험자(출생 시 피보험자가 되고 보장 개시), 자신을 종피보험자 겸 수익자로 하는 보험을 맺었다. 지급사유에는 선천이상수술비 · 장해출생보험금 등 태아의 선천성 기형 관련 항목이 있었다.
- 2청약 6일 전인 2015. 11. 18. 산전 초음파에서 태아의 심실중격결손증 · 전기축편위가 의심되니 정밀검사가 필요하다는 소견을 듣고 12. 2.로 정밀검사를 예약한 상태였다. 그런데 청약서의 “[태아의 경우] 임신과정 또는 산전검사에서 태아 이상 가능성이 발견되었거나 진단을 받은 적이 있습니까? 선천성 기형 …” 질문에 “아니오”로 답했고, 보험사가 요청한 산전 의무기록지도 11. 18. 소견이 적힌 것은 빼고 그 이전 “특이소견 없음” 기록만 제출했다.
- 312. 2. 정밀 초음파에서 엡스타인 기형 · 삼첨판역류 의심 진단을 받았고, 2016. 3. 7. 출생한 아이는 3. 18. 대동맥축착(Q25.1) · 삼첨판폐쇄부전(I36.1) · 이중출구우심실(Q20.1) · 심실중격결손(Q21.08) 진단으로 심장수술을 받았다. 신청인이 2016. 4. 8. 보험금 19,092,525원을 청구하자 보험사는 고지의무 위반으로 거절하고 계약을 해지했다. 신청인은 설계사에게 기형 가능성을 언급했고 고의 · 중과실이 없다고 다퉜다.
위원회의 판단
- 1고지의무의 중요한 사항은 보험자가 사고 발생 개연율을 측정해 계약 체결 여부나 조건을 결정하는 표준이 되는 사항이고(99다33311), 청약서 등 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정된다(2000다31847). 산전 초음파에서 선천성 심장기형 가능성이 발견된 이상 확진될 개연성이 상당하고 보험사가 산전 의무기록지를 특별히 요청한 점에 비추어, 고지했더라면 계약이 체결되지 않았거나 같은 조건으로는 체결되지 않았을 것이므로 중요한 사항을 고지하지 않은 것이다.
- 2청약서 질문은 산전검사에서 태아의 선천성 기형 · 장애 가능성이 발견되었는지를 명확히 묻고 있어 조금만 주의하면 해당함을 알 수 있었고, 산전 초음파 6일 만에 청약하고 청약 10여 일 뒤 의사 권유에 따른 정밀검사를 받은 점, 중대한 과실은 중요성 판단을 잘못하여 고지할 사항임을 알지 못한 것도 포함하는 점(2011다54631)에 비추어 부실고지는 고의 또는 중과실에 기인한다.
- 3약관 제18조 제2항 제5호는 설계사가 고지할 기회를 주지 않았거나 고지를 방해했거나 부실고지를 권유한 경우 해지권을 제한한다. 그러나 설계사는 신청인이 의사로부터 “쌍둥이에게 흔히 나타날 수 있으며 큰 문제는 아니라고 들었다”, “서로 대수롭지 않게 여겨 계약했다”고 진술하고, 신청인도 통화에서 “본인이 큰일로 생각하지 않았기 때문에 설계사도 큰일이라 생각하지 않았을 것”이라고 말한 점에 비추어 고지방해 · 부실고지 권유에 이르렀다고 보기 어렵다.
결론
기각(모두) — 계약 전 알릴의무 위반이 인정되어 보험금 지급책임과 계약 원상회복 의무가 모두 없다.
실무에서 보는 것
- 의사가 “대수롭지 않다”고 했다는 것은 고지 면제 사유가 아니다. 청약서가 명확히 묻는 사항이면 중요성 판단을 잘못한 것도 중과실에 들어간다(2011다54631).
- 의무기록을 선별 제출한 점이 고의 · 중과실 판단에 불리하게 작용했다. 설계사의 고지방해가 인정되려면 “고지하지 않게 했거나 부실고지를 권유한” 정도여야 하고, 설계사도 함께 대수롭지 않게 여긴 정도로는 부족하다.
- 태아보험은 보장이 출생 시 개시되지만 고지 기준 시점은 청약 시다. 갑상선 결절 경과관찰 소견 미고지를 위반이 아니라고 본 제2013-4호, 대법원 2009다103349 와 대비해 “의심 소견 → 정밀검사 예약” 단계였다는 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.
근거 조문 · 참조 판례
- 상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) · 제651조의2(서면에 의한 질문의 효력) · 해당 약관 제16조(계약 전 알릴 의무) · 제18조(계약 전 알릴 의무 위반의 효과) 제1항 · 제2항 제5호 · 제4항
- 대법원 2001. 11. 27. 선고 99다33311 판결 · 대법원 2001. 1. 5. 선고 2000다31847 판결 · 대법원 2013. 6. 13. 선고 2011다54631 판결
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