보험 장애평가 기준 제각각(2004) — 국내법 14등급 · 생명보험 · 상해보험의 AMA 방식 · 자동차보험 · 법원의 McBride 방식, 같은 장애에 진단서를 여러 번 받고 손보사는 주치의 장해진단서를 부정 · 한시장해 장기화

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자보호원 보도자료(2004. 10. 14.) — 장애평가제도의 문제점과 개선방안 조사결과2004. 10. 14

한 줄 결론제도 조사 · 개선 건의 — 민원 예시의 처리 결과는 보도자료에 없다.

실무 포인트보고서는 통일된 한국형 장애평가제도, 주치의 장해진단 우선 신뢰 · 합의한 제3병원 판정의 수용, 장애평가 교육 · 전담기관, 척추 한시장애 기간 정비(추간판탈출증 · 압박골절 5년, 그 밖 3년 이내, 5년 이상은 영구장애로)를 개선안으로 냈다.

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쟁점

같은 사고 장해라도 보험 · 법률마다 평가 기준이 달라 생기는 소비자 피해는 무엇이고, 무엇을 고쳐야 하나 — 2004년 한국소비자보호원 장애평가제도 조사.

1평가 방식: AMA는 의사가 순수 의학적 관점에서 신체장애를 백분율로 평가하는 방식으로 생명보험 · 상해보험에 쓰였고, McBride는 1936년 정형외과 교수가 낸 책의 직업별 · 연령별 노동능력상실률 방식으로 1986년부터 자동차보험 대인배상과 법원에서 써 왔다.
2민원 예시(지급 거절): 심장질환으로 장애인복지법상 3급, 종골골절로 지체장애인법상 5급, 추락사고로 장애인복지법상 3급 진단을 받고 생명보험에 청구했지만 생명보험 장해분류표와 기준이 다르다며 거절됐다.
3민원 예시(평가 차이): 교통사고 추간판탈출증으로 제3병원 4곳에서 감정했는데 결과가 모두 달랐고, 요추 골절 장해 29% 진단에 보험사가 14.5% 소견으로 삭감을 주장했으며, 제3병원 재감정 결과가 주치의와 같자 다른 병원에서 한시장애를 받아 거절한 경우, 24% 영구장애를 네 차례 재진단해도 인정하지 않은 경우가 있었다.
4한시장애: 장기손해보험 · 생명보험은 약관상 영구장애만 인정하고, 실무상 손해보험은 한시 7년 이상 · 생명보험은 한시 5년 이상을 영구장애로 보기도 했다. 척추 한시장애 기간이 도입 초기 2~3년에서 7~10년, 15~20년으로 길어지고 있었다.

1보고서는 통상 입원치료한 병원의 주치의가 사고 후 치료 종결까지 환자를 진료하고 발행한 장해진단서가 더 정확하다고 봤다.
2자동차보험 약관은 장해 판정에 다툼이 있으면 보험금 청구권자와 보험사가 협의해 정한 제3의 전문의료기관 전문의에게 판정을 의뢰할 수 있다고 정하는데, 보험사가 환자 의무기록만으로 자문의사에게 독단적으로 자문받는 경우가 잦다고 지적했다. 환자 동의 없이 의무기록을 내줬다면 의료기관의 의료법 위반 여지도 있다고 했다.
3McBride 표에는 오류가 많고 일시적 · 영구적 장애가 섞여 있으며 노무직 중심이라 현재 직업을 반영하지 못한다는 비판을 소개했다. 한시장애는 McBride 방식에서 비롯됐지만 자동차보험 실무와 법원에서 오래 써 와 부인하기 어렵다고 봤다.
4당시 금감원 제3보험 장해분류표 개정 시안은 2년을 넘는 한시장애를 평가대상으로 인정하되 영구장애율의 일부를 먼저 지급하고 2년 뒤 재평가해 차액을 주는 방식이었다.

제도 조사 · 개선 건의 — 민원 예시의 처리 결과는 보도자료에 없다.

2004년 자료라 당시 약관 · 제도 기준이다 — 지금 장해분류표의 한시장해 · 기왕장해 기준은 금감원이 정리한 기본 규칙(관련 사례)을 함께 본다.
같은 사고라도 생명보험(장해분류표 지급률) · 자동차보험(맥브라이드 노동능력상실률) · 산재(등급)의 진단서 기준이 다르다는 점은 지금도 청구 실무의 출발점이다.
보고서의 민원 예시는 소비자원 판단이 아니다. 장해율은 감정의 · 기준에 따라 달라질 수 있다.

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

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분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효

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