2026년 5월 개정 표준약관의 비급여 특약(특별약관1 · 2)은 보상하지 않는 비급여 의료비로 “호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용”을 든다. 바로 앞 호는 영양제 · 비타민제 등의 약제 비용을 면책하면서, 약사법령상 허가 · 신고 사항대로 쓰였거나 요양급여 약제가 고시 기준 · 비급여 사용승인대로 쓰인 경우 등은 치료 목적으로 보아 보상한다는 예외를 둔다. 기본형(급여)은 질병급여에서 “성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금”을 보상하지 않는다.
“호르몬 투여” 면책과 항암 호르몬치료는 구별된다. 신규상품 특약 정의는 항암 목적의 호르몬치료 및 방사능치료(원문 표기)를 산정특례 대상 질환 치료에 해당한다고 적고, 암 조직이 없는 상태의 재발방지 목적 호르몬 치료는 산정특례 치료에 해당하지 않는 예로 든다. 어느 조항이 걸리는지는 투여 목적이 진료기록에 어떻게 적혔는지에 달려 있다.
의약외품 · 병원 판매 물품도 자주 다퉈진다. 금감원은 의사 처방으로 산 보습제를 두고 대법원이 외래제비용을 의사가 주체가 되는 의료행위의 비용으로 보아 지급대상이 아니라는 취지로 판시했다고 소개했다(2018다251622). 공진단 · 피부미용을 도수치료로 꾸며 실손을 청구한 조직형 사기도 금감원 보도로 여러 차례 적발됐다.