검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
보조기 실손 · 보청기 실손 · 안경 실손 · 목발 실손 · 의료기기 구입비
의치 · 의수족 · 안경 · 보청기 · 목발 · 보조기 등 진료재료를 사거나 바꾸는 비용은 실손 비급여 특약이 보상하지 않는다. 인공장기처럼 몸에 이식돼 기능을 대신하는 것은 예외로 보상한다.
표준약관(2026-08) 실손 비급여 특약은 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용을 보상하지 않는다고 정한다. 다만 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상한다.
같은 선이 상해의 정의에도 있다. 질병 · 상해보험 표준약관은 신체에서 의수 · 의족 · 의안 · 의치 등 신체보조장구를 빼되 인공장기나 부분 의치처럼 신체에 이식돼 기능을 대신하면 포함한다. 몸에 붙어 기능을 대신하는가가 두 약관에 공통된 기준이다.
분쟁조정은 입원 중 처방받아 구입한 수면무호흡용 하악전방유도장치가 퇴원 후 집에서 쓰는 탈부착 장치라 입원제비용(재료대)도 아니고 보조기 면책에 해당한다고 봤다. 구입 시점이 입원 중인지보다 입원치료 자체에 필요한 재료인지를 본 것이다.
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통원 한도 · 입원 · 간병
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실손의료보험 표준약관 특별약관1(중증 비급여 실손의료비) — 2026-05-06 개정 제4조(보상하지 않는 사항) (1)상해비급여 ③ 4 (특별약관2도 같은 문언)
4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.
질병 · 상해보험 표준약관(손해보험 회사용) — 2026-08-28 개정본 제2조(용어의 정의) 2. 지급사유 관련 용어
가. 상해: 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말합니다.
수면무호흡 하악전방유도장치 구입비는 입원제비용도 아니고 보조기 면책
금융감독원 분쟁조정 제2016-16호
감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 감액 불가
대법원 2007. 4. 13. 선고 2006다49703
기왕증 감액 약관이 있으면 감액 가능 · 임시생활비 "피해일"은 사고발생일
대법원 2009. 11. 26. 선고 2008다44689, 44696
기왕장해 감액 조항은 설명의무 대상
대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917, 229924
자기신체사고 담보의 기왕증 기여도 공제 조항 유효 · 상실률은 약관이 정한 맥브라이드식
대법원 2023. 6. 29. 선고 2022다298109
1cm 미만 직장 유암종, 작성자 불이익 원칙으로 암 인정
대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828
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