계약 88일째 유방 조직 채취, 91일째 "유방암" 조직검사 결과 보고 — 암 진단확정 시기는 표본 채취일이 아니라 조직검사 결과가 보고된 날, 90일 책임개시 뒤라 계약 유효(채무부존재 기각)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울지방법원 서부지원 2002. 8. 21. 선고 2002가합15432002. 08. 21

한 줄 결론원고(보험회사) 청구 기각 — 암보험계약은 유효하고 보험금지급채무 부존재 확인 청구 배척.

실무 포인트암 진단확정일은 조직을 떼어낸 날이 아니라 병리 결과가 나온 날이다. 책임개시일(90일) 경계에 걸친 사건에서 며칠 차이가 6,000만 원을 갈랐다. 금감원 분쟁조정 · 보도자료도 이 판결을 인용한다(관련 사례 참조).

보상 결과 · 암진단비 · 청구인 받음(지급) · 청구 6,000만원

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쟁점

2001. 10. 8. 가입한 암보험(암 진단확정 시 6,000만 원)의 약관은 책임개시일을 계약일 포함 90일이 지난 날의 다음날로, 그 전일 이전에 암 진단이 확정되어 있으면 계약을 무효로 정했다. 피보험자는 좌측 유방 몽우리로 의원에서 조직을 떼어내고(1. 3.), 다음날 조직검사가 실시돼(1. 4.) 1. 8. 유방암으로 확정진단을 받았으며 1. 31. 유방절제술을 받았다. 진단확정 시기가 조직 표본을 분리한 날인가, 조직검사 결과가 보고된 날인가.

사실관계

1원고 생명보험회사와 피고는 2001. 10. 8. 보험가입금액 600만 원, 피고의 암 진단이 확정되면 6,000만 원을 지급하는 암보험계약을 체결했다. 약관 제4조는 피보험자가 계약일부터 암 책임개시일 전일 이전에 암으로 진단확정되어 있으면 계약을 무효로 하고, 제8조 제5항은 암 책임개시일을 계약일부터 그 날을 포함해 90일이 지난 날의 다음날로 정했다. 제13조 제2항은 암의 진단확정은 해부병리 · 임상병리 전문의 자격자가 조직 또는 혈액검사의 현미경 소견을 기초로 내려야 한다고 정했다.
2피고는 좌측 유방에 몽우리가 만져져 1. 3. 의원에서 검진을 받고 유방조직을 떼어냈고, 다음날 1. 4. 그 조직에 대한 조직검사가 실시돼 1. 8. 유방암 확정진단을 받았으며, 1. 31. 대학병원에서 유방절제술을 받았다(원문 기초사실에는 연도가 2001. 1.로 적혀 있으나, 계약일 2001. 10. 8.과 판단 부분의 "2002. 1. 4." · "2002. 1. 8." 기재에 비추어 2002. 1.의 일이다).
3보험회사는 진단확정 시기가 조직검사용 표본을 분리한 2002. 1. 4.이고 그날은 계약일부터 90일이 지나지 않았으므로 보험금 지급의무가 없다며 채무부존재확인을 구했다. 피고는 계약일부터 94일이 지난 2002. 1. 9. 확정진단 결과를 고지받았으므로 책임개시일 이후라고 주장했다.

법원의 판단

1약관은 암의 진단확정이 해부병리 또는 임상병리 전문의에 의해 조직 · 혈액검사의 현미경 소견을 기초로 내려져야 한다고 정할 뿐 진단확정 시기에 관해 상세히 정하지 않았다.
2사회 일반인의 건전한 상식에 비추어 보면 피보험자의 유방조직에서 조직검사를 위해 표본을 분리한 것은 암 발생 여부를 진단하기 위한 사전준비행위에 불과하고, 의원이 조직검사를 의뢰해 유방암으로 조직검사 결과가 보고된 2002. 1. 8.이 암의 확정진단 시기다.
3그날은 계약일을 포함해 90일이 지난 시기임이 계산상 명백해 암에 대한 보험회사의 책임개시일이 도래했으므로, 계약이 무효라는 보험회사의 주장은 이유 없다.

결론

원고(보험회사) 청구 기각 — 암보험계약은 유효하고 보험금지급채무 부존재 확인 청구 배척.

실무에서 보는 것

암 진단확정일 = 병리 전문의가 현미경 소견으로 진단을 내린 날(조직검사 결과 보고일). 조직 채취일 · 외래 방문일 · 환자가 결과를 들은 날이 아니다.
책임개시일(계약일 포함 90일 경과 다음날) 직전에 검사가 시작됐더라도 결과가 그 뒤에 나오면 보장된다 — 거꾸로 결과가 90일 안에 나오면 계약 자체가 무효가 된다.
금감원 분쟁조정 · 보도자료가 이 판결을 "진단확정 시기" 기준으로 인용한다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
당시 약관 · 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제727조(인보험자의 책임)
암보험 약관 제4조(계약의 무효) · 제8조 제5항(책임개시일) · 제13조 제2항(암의 진단확정) — 당시 약관

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근거 · 원문

원문 — 서울지방법원 서부지원 2002. 8. 21. 선고 2002가합1543