6년 전 항암치료를 끝낸 뇌간 종양, 재발 관찰 MRI를 숨기고 가입한 뒤 2년 만에 재발 — 고지의무 위반이어도 "뚜렷한 사기의사"는 아니라 계약 취소 불가, 암 진단 보험금 3,000만 원 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울중앙지방법원 2005. 6. 2. 선고 2004가합1029572005. 06. 02

한 줄 결론원고 승소(1심) — 암 진단 보험금 3,000만 원 지급, 수익자 지위 확인 청구는 각하.

실무 포인트약관의 "뚜렷한 사기의사" 취소는 고지의무 위반보다 훨씬 무거운 요건이다 — 단순히 알리지 않았다는 것만으로는 취소가 부정됐고 보험사는 암 진단 보험금을 지급해야 했다.

보상 결과 · 암진단비 · 청구인 받음(지급) · 청구 3,000만원 · 인정 3,000만원

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쟁점

가입 전 5년 이내 "정밀검사" 질문에 "아니오"라고 답했지만 실제로는 6년여 전 항암치료를 마친 뇌간 종양의 재발 여부를 보려 매년 MRI를 받아 왔던 경우, 보험사가 약관의 "뚜렷한 사기의사에 의한 계약"이라며 계약을 취소하고 암 보험금을 거절할 수 있는가.

1아들이 2002. 5. 어머니를 피보험자로 보험회사와 보험을 맺었다(사망 시 수익자 아들, 그 밖의 보험사고는 피보험자 본인). 암으로 진단 확정되면 암진단치료급여금 2,000만 원과 진단치료급여금 1,000만 원을 주는 내용이었다.
2피보험자는 1992. 11. 무렵 뇌간 종양이 생겨 1993. 4.까지 방사선치료, 1994. 1.부터 1996. 1. 30.까지 항암약물치료를 받았다. 종양이 더 자라지 않아 치료를 마친 뒤에는 재발 관찰을 위해 매년 1~2회 MRI를 받아 왔다.
3청약 때 "최근 5년 이내 진찰 · 검사 후 입원 · 수술 · 정밀검사를 받았거나 7일 이상 치료 · 30일 이상 투약을 받았는가", "최근 5년 이내 암 등으로 진단 · 치료 · 정밀검사를 받았는가"에 모두 "아니오"라고 적었다. 가입 이틀 전 보험사가 한 건강검진에서는 이상이 없었다.
4가입 2년쯤 뒤인 2004. 6. 25. 뇌간 종양(암) 진단을 받아 보험금을 청구하자, 보험사는 과거 암 치료를 알리지 않고 가입했다며 계약자에게 계약 취소를 통지했다. 피보험자는 보험금과 함께 자신이 수익자라는 확인도 구했다.

1약관 제22조는 책임개시일부터 보험금 지급사유 없이 2년이 지나면 민법상 사기 취소를 하지 않되, 대리진단 · 약물로 진단 통과 · 진단서 위변조 · 청약 전 암이나 에이즈 확정 진단 은폐처럼 뚜렷한 사기의사로 계약이 성립했음을 보험사가 증명하면 책임개시일부터 5년 안에 취소할 수 있다고 정했다.
2재발 관찰을 위한 MRI는 질문의 "정밀검사를 받은 사실"에 해당하므로, "아니오"라고 답한 것은 고지의무 위반이라고 봤다.
3그러나 질문표는 5년 이전 병력을 묻지 않았고, 이미 5년 전에 치료를 마치고 재발 확인용 정기 검사를 받는 경우까지 질문에 들어가는지는 표현이 다소 불분명했다. 가입 직전 보험사 건강검진도 정상이었고, 6년 넘게 재발이 없어 재발 가능성이 매우 낮았으며, 가입 2년 뒤에야 재발했다.
4이런 사정에 비춰 과거 암 치료와 MRI 검사를 알리지 않았다는 것만으로는 약관이 예시한 사기 행위와 같게 평가할 수 없다며 취소 주장을 배척하고, 암 보험금 3,000만 원 지급을 명했다. 수익자 지위 확인 청구는 보험금 지급을 명하는 이상 따로 확인받을 이익이 없다며 각하했다.

원고 승소(1심) — 암 진단 보험금 3,000만 원 지급, 수익자 지위 확인 청구는 각하.

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
당시 약관 · 법 기준 — 지금 약관 문언이나 상법 조문은 다를 수 있다.
고지의무 위반 자체는 인정됐다 — 이 사건은 보험사가 해지가 아니라 "사기 취소"로 다툰 사건이어서, 뚜렷한 사기의사라는 무거운 요건을 넘지 못했다.

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

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