양극성장애 조증 3회 입원 미고지 뒤 재입원 중 강박처치 관리 소홀로 폐색전증 사망 — 의료과실이 끼어도 "그 병의 치료에 필요한 강박처치"와 직결돼 인과관계 인정, 해지 적법(사망보험금 1억 5,000만 원 채무부존재)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울동부지방법원 2004. 4. 20. 선고 2004가합6102004. 04. 20

한 줄 결론본소 인용 · 반소 기각 — 2003. 1. 30. 사망에 관한 종신보험 재해사망보험금채무 부존재 확인, 유족의 사망보험금 1억 5천만 원 반소 기각.

실무 포인트미고지한 병을 치료하다 생긴 의료사고로 사망하면, 그 의료행위가 "그 병의 치료에 필요한 처치"인 한 고지의무 위반과 사망 사이의 인과관계가 인정돼 보험금을 받지 못한다고 본 하급심이다. 정신질환 입원 병력은 대표적인 고지 대상이고, 재해분류표에 "치료 중 환자의 재난"이 들어 있어도 고지의무 위반 해지가 먼저 걸린다.

보상 결과 · 사망 · 청구인 못 받음(거절) · 청구 1억 5,000만원

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쟁점

종신보험(주계약 1억 원 + 재해사망특약 5,000만 원) 청약 때 "최근 5년 내 입원 · 7일 이상 치료" 질문에 "없다"고 답한 피보험자는 실제로 양극성장애 조증으로 1998년 · 2000년 세 차례 격리병동에 입원한 병력이 있었다. 계약 3개월 뒤 같은 병이 재발해 입원했고 사지 강박처치 중 주치의가 강박 · 격리지침(30분마다 점검 · 사지 풀기, 2시간마다 관절운동)을 지키지 않아 폐색전증으로 사망했다. 사인이 의료과실이면 고지의무 위반과 보험사고 사이에 인과관계가 끊어지는가, 보험자가 설계사였던 피보험자의 병력을 알 수 있었는가, 해지가 1개월 제척기간을 넘겼는가.

사실관계

1망인은 2002. 11. 1. 원고 생명보험회사와 자신을 계약자 · 피보험자로 하는 종신보험을 체결했다. 보험료 월 175,900원(20년납), 주보험 1억 원, 재해사망보장특약 5천만 원, 재해장해 · 재해의료 각 5천만 원, 암특약 3천만 원, 성인병 2천만 원, 입원 3천만 원, 수술 2천만 원이다. 약관 재해분류표는 "외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난", "진단 · 치료에 이용되는 의료장치에 의한 부작용"을 재해로 정했다. 약관 제21조는 고지의무 위반 시 해지할 수 있되 보험자가 계약 당시 알았거나 중과실로 몰랐을 때, 안 날부터 1개월이 지났을 때는 해지할 수 없고, 위반 사실이 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 보험자가 증명하지 못하면 보험금을 지급한다고 정했다.
2망인은 1998. 4. 17. 첫째를 출산한 뒤 정신 이상 증세를 보여 1998. 7. 20.~8. 25. 양극성장애 조증으로 대학병원 격리병동에 입원했고, 1999. 10. 23. 둘째 출산 뒤 재발해 2000. 1. 18.~2. 2., 2000. 2. 29.~4. 1. 두 차례 더 입원했으며 2000. 6. 10.까지 통원하다 임의로 중단했다. 청약서 "최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 · 검사를 받고 입원 · 수술 · 정밀검사를 받았거나 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약을 받은 적이 있습니까"에 "없다"고 답했다. 망인은 2002. 8.경부터 원고 회사 위촉 보험설계사로 일했다.
3망인은 2003. 1. 24. 조증 악화로 같은 병원에 입원하면서 입원을 거부하고 욕설하는 등 공격적이어서 2003. 1. 25. 00:20경 당직의사 지시로 사지를 끈으로 침대에 묶는 강박처치를 받고 1. 29. 13:30경까지 주치의 지시로 계속 강박 상태에서 치료받았다. 주치의는 장시간 강박으로 혈류 정체에 따른 폐색전증을 예상해 30분마다 상태 점검 · 사지 풀기, 2시간마다 하지거상 · 관절운동 등을 해야 했으나 지침을 지키지 않았고, 빈맥 등 폐색전증 증상이 관찰됐음에도 혈관조영술 · CT · 초음파를 하지 않아 치료 시기를 놓쳤으며, 망인은 2003. 1. 30. 17:20경 폐색전증으로 사망했다.
4유족(자녀들)의 법정대리인은 2003. 10. 29. 보험금을 청구했고, 원고는 2003. 12. 1. 고지의무 위반으로 해지를 통보했다. 유족은 반소로 주계약 사망보험금 1억 원 + 재해사망특약 5천만 원 = 1억 5천만 원(각 75,000,000원)을 청구했다.

법원의 판단

1고지의무 위반 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았음이 증명되면 상법 제655조 단서에 따라 해지할 수 없고 그 입증책임은 원칙적으로 계약자에게 있지만, 이 약관처럼 보험자에게 입증책임을 지운 경우에는 그에 따른다. 다만 인과관계의 존재를 조금이라도 엿볼 여지가 있으면 보험자의 해지권을 제한해서는 안 된다(대법원 1997. 10. 28. 선고 97다33089 판결).
2망인은 보험사고 전부터 같은 정신질환이 주기적으로 발병해 약 1개월~보름씩 격리병동에 3회 입원했으나 완치되지 않아 재발 · 재입원 가능성이 컸고, 입원 당시 증상에 비추어 치료 · 보호를 위해 강박처치가 필요했다. 강박처치 뒤 주치의의 과실로 지침에 따른 환자관리가 이뤄지지 않아 폐색전증으로 사망했지만, 그 의료상 과실은 조증과 무관한 것이 아니라 그 병의 치료에 필요한 강박처치와 직접 관련된 것이 너무나 명백하다. 따라서 고지의무 위반이 보험사고 발생에 영향을 미쳤다.
3망인이 계약 3개월 전부터 원고의 위촉 설계사였다는 사정만으로 원고가 병력을 알았거나 중과실로 몰랐다고 인정하기 부족하다. 보험금 청구를 받은 2003. 10. 29.부터 1개월이 지난 2003. 12. 1. 해지했지만, 해지 1개월 전에 이미 고지의무 위반 사실을 알았다는 증거가 없으므로 제척기간을 넘기지 않았다.

결론

본소 인용 · 반소 기각 — 2003. 1. 30. 사망에 관한 종신보험 재해사망보험금채무 부존재 확인, 유족의 사망보험금 1억 5천만 원 반소 기각.

실무에서 보는 것

정신질환으로 입원한 병력은 "최근 5년 내 입원" 질문의 고지 대상이다. 세 차례 입원을 "없다"고 답하면 고의 · 중과실 위반이 된다.
사인이 의료과실이라도 "미고지 질병의 치료 과정"에서 생긴 것이면 인과관계가 인정됐다 — 인과관계가 끊기려면 고지하지 않은 병과 전혀 무관한 원인이어야 한다.
해지의 1개월 제척기간은 "보험금 청구를 받은 날"이 아니라 "위반 사실을 안 날"부터 센다. 청구 뒤 조사 기간이 걸려도 그 안에 알았다는 증거가 없으면 해지가 유효하다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
당시 약관 · 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) · 제655조(계약해지와 보험금청구권)
생명보험 보통약관 제20조 · 제21조, 별표 3 재해분류표(당시 약관)
대법원 1997. 10. 28. 선고 97다33089 판결

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근거 · 원문

원문 — 서울동부지방법원 2004. 4. 20. 선고 2004가합610

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