유방암 폐 전이로 해외 병원에서 받은 폐색전술 19회 — 항소심은 암수술이 아니라며 기지급 1억 1,400만 원 반환 명령(대법원에서 파기환송 · 한방 위주 입원의 암입원급여금은 기각 유지)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

광주고등법원 2010. 3. 10. 선고 2009나65392010. 03. 10

한 줄 결론항소 기각 — 암수술급여금 채무부존재 확인 · 기지급 1억 1,400만 원 반환 인용, 피보험자의 반소(추가 수술급여금 · 암입원급여금) 기각 유지.

실무 포인트이 항소심은 색전술을 수술에서 제외했지만, 대법원(2010. 7. 22. 선고 2010다28208, 28215)은 약관이 수술을 "암 치료를 직접 목적으로 수술을 받는 행위"라고만 정하고 의미를 제한하지 않았으므로 가는 관을 통해 약물을 주입하는 색전술도 넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 충분하고, 보험사가 3년 3개월간 19회 지급해 온 점에서 수술로 봄이 상당하다며 수술급여금 부분을 파기환송했다. 암입원급여금 기각은 유지됐다.

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쟁점

1998년 가입한 암보험(특정암 수술 1회당 600만 원). 유방암에서 전이된 폐암에 대해 해외 병원에서 색전술을 받고 보험사로부터 19회 1억 1,400만 원을 받은 피보험자. 색전술이 약관의 "암 치료를 직접 목적으로 하는 수술"인가, 이미 받은 급여금을 반환해야 하나, 한방 · 주사 위주의 입원이 암입원급여금 대상인가.

사실관계

1피보험자(피고)는 1998. 1. 31. 보험사(원고)와 암보험을 맺었다. 특정암 또는 일반암 치료를 목적으로 4일 이상 계속 입원하면 3일 초과 1일당 10만 원의 암입원급여금, 특정암 수술 1회당 600만 원 · 일반암 수술 1회당 300만 원의 암수술급여금을 지급한다. 약관 제5조는 수술을 "의사가 암 치료가 필요하다고 인정한 경우 국내 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외 의료기관에서 의사의 관리하에 암 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 행위"라고 정했다.
2피보험자는 1999년경 유방암(특정암) 진단을 받고 2003년경부터 해외 병원에서 유방암에서 전이된 폐암에 색전술을 받았다. 보험사는 2004. 11. 15.부터 2008. 2. 27.까지 19회에 걸쳐 암수술급여금 1억 1,400만 원을 지급했다. 피보험자가 추가로 2회 색전술을 받고 1,200만 원을 청구하자 보험사는 지급하지 않았다.
3보험사는 색전술은 수술이 아니라며 암수술급여금 채무부존재 확인과 기지급 1억 1,400만 원의 부당이득 반환을 구했다. 피보험자는 반소로 13,300,000원 — 추가 수술급여금 1,200만 원과, 2009. 6. 8.~6. 23. 16일간 입원해 주사(약제명 생략) · 물리치료 · 한방 침 · 뜸 치료를 받은 데 대한 암입원급여금 130만 원(3일 공제 13일분) — 을 청구했다.
41심은 보험사 본소를 인용하고 반소 중 일부만 인정했으며, 피보험자만 항소했다.

법원의 판단

1사실조회 결과 색전술은 암세포가 혈액에 의존하는 점을 이용해 영양 공급 혈관을 화학물질로 차단해 암세포를 선택적으로 괴사시키는 방법으로, 전이 폐암 치료에서 표준화된 치료가 아니라 소수 병원에서 실험적으로 시행되는 것이어서 암 치료를 직접 목적으로 하는 수술로 볼 수 없다고 했다.
2설명의무의 "중요한 내용"은 알았다면 계약을 체결하지 않았을 사항인데, 색전술이 수술에 해당하지 않음을 알았다면 가입하지 않았을 것이라는 증거가 없고, 의학적 관점의 수술 의미까지 설명할 의무도 없다고 했다. 약관이 불명확하지도 않아 고객에게 유리하게 해석하더라도 색전술을 수술로 볼 수 없다고 했다.
3보험사가 지급 전 서류를 심사했다는 것만으로 색전술이 수술이 아님을 알면서 지급했다고 인정할 수 없어 악의의 비채변제가 아니고, 치료비로 모두 썼고 앞으로도 치료비가 필요하다는 사정만으로 도의관념에 적합한 비채변제도 아니라고 했다. 착오 취소가 아니라 부당이득 반환 청구이므로 중과실 항변은 맞지 않고, 지급사유로 알고 지급했다가 나중에 반환을 구하는 것이 신의칙 위반 정도에 이르지도 않는다고 했다.
4약관상 "입원"은 의사가 암 치료가 필요하다고 인정하고 자택 치료가 곤란해 의료기관에 입실해 치료에 전념하는 것인데, 주사(약제명 생략) · 물리치료 · 한방 침 · 뜸을 병행한 입원이 암 치료에 반드시 필요한 치료라는 증거가 없어 암입원급여금 대상인 입원이 아니라고 했다. 1심이 인정한 반소 일부는 피보험자만 항소해 불이익변경금지 원칙상 그대로 두었다.

결론

항소 기각 — 암수술급여금 채무부존재 확인 · 기지급 1억 1,400만 원 반환 인용, 피보험자의 반소(추가 수술급여금 · 암입원급여금) 기각 유지.

실무에서 보는 것

대법원(2010. 7. 22. 선고 2010다28208, 28215)은 본소 부분과 반소 중 암수술급여금 부분을 파기환송했다. 약관이 수술을 의료계 표준 수술로 제한하지 않고 의미를 명확히 제한하지도 않았으므로 색전술도 넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 충분하고, 보험사가 병원에 치료 내용을 직접 확인한 뒤 3년 3개월 동안 19회 지급해 왔으므로 수술로 봄이 상당하며 이것이 작성자 불이익 원칙에도 맞는다고 했다. 나머지 상고(암입원급여금)는 기각했다.
수술의 정의가 없는 구형 약관에서 "표준 치료인지"를 기준으로 수술 여부를 가른 하급심 판단은 대법원에서 받아들여지지 않았다. 반면 한방 · 주사 위주의 입원이 "암 치료를 직접 목적으로 한 입원"이 아니라는 판단은 유지됐다. 같은 쟁점이라도 약관에 수술분류표 · 수술 정의가 있으면 결론이 갈린다.
당시 약관 기준(1998년 상품)이다. 하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다 — 수술급여금 부분은 실제로 달라졌다.

근거 조문 · 참조 판례

약관 제5조(수술의 정의) — 암 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 행위
약관의 규제에 관한 법률 제3조 제3 · 4항 · 제5조 제2항
민법 제742조(비채변제) · 제744조(도의관념에 적합한 비채변제)
대법원 2005. 10. 7. 선고 2005다28808 판결
대법원 2010. 7. 22. 선고 2010다28208, 28215 판결(수술급여금 부분 파기환송)

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근거 · 원문

원문 — 광주고등법원 2010. 3. 10. 선고 2009나6539