판례 · 결정례지방법원 판결후유장해

청각장애 · 지적장애로 장애인복지법 종합 1급 — 어린이보험 장해분류표로는 2급 · 4급일 뿐이고 중복장해 상향 규정도 없어 1급 장해치료비 · 특수교육비 청구 기각

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

광주지방법원 2014. 4. 24. 선고 2012가합96612014. 04. 24

한 줄 결론청구 기각 — 약관상 1급 장해 아님, 2급 · 4급은 재해로 인한 것이라는 증명 없음(1심).

실무 포인트장애인 등록 등급이 높아도 보험금은 약관 장해분류표 기준이다 — 등급을 올리는 중복장해 규정이 약관에 없으면 법원은 합쳐서 올려 주지 않았다.

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쟁점

두 귀 청력 상실과 지적장애로 장애인복지법상 종합장애 1급이 된 자녀가 어린이보험의 1급 장해 보험금(장해치료비 2,000만 원 · 매월 특수교육비 100만 원)을 받을 수 있는가. 2급 · 4급 장해가 겹치면 한 등급 올려 1급으로 봐야 하는지, 1급 기준이 너무 엄격해 설명의무 위반으로 무효인지.

사실관계

1아버지가 1999. 5. 자녀를 피보험자로 생명보험회사의 어린이보험에 가입했다. 1급 장해이거나 재해로 2~6급 장해가 되면 장해치료비(1급 2,000만 원 · 2급 1,600만 원 · 4급 800만 원 등)와 해마다 특수교육비(1급은 매월 100만 원씩 12회 등)를 주는 계약이었다.
210대인 자녀는 2011. 1. 청각장애 4급, 8. 지적장애 2급 진단을 받아 장애인복지법상 종합장애 1급으로 등록됐고, 2012. 3. 1급 장해라며 보험금을 청구했다. 소송에서는 장해치료비 2,000만 원과 13개월 특수교육비 1,300만 원을 합한 3,300만 원, 그 뒤 매월 100만 원을 구했다.
3법원 신체감정 결과 자녀는 단어 수준의 대화와 혼자 이동이 가능하고 배변 뒤처리 · 옷 입기 · 목욕에 도움이 필요한 정도여서, “평생 항상 간호” 상태가 아니라 정신 장해 4급(일상생활 기본동작 제한)에 해당했다. 두 귀는 전농으로 2급(두 귀 청력 완전 상실)이었고, 발음은 자음정확도 51.2%로 1급(말 기능 완전 상실)에 못 미쳤다.

법원의 판단

1보험금 지급 여부는 약관이 정한 장해등급에 해당하는지로 정하고, 보험계약과 목적 · 기능이 다른 장애인복지법의 장애등급과 판정기준은 참작할 수 없다고 했다(대법원 2004다2397 참조).
2약관은 두 종목 이상 장해면 각각의 장해치료비 · 특수교육비를 주고 같은 부위면 최상위 등급만 준다고 정했을 뿐, 중복장해 때 등급을 올린다는 규정은 없었다. 보건복지부 고시의 중복장애 상향 기준을 들어 1급이라고 할 수는 없다고 봤다.
3설명의무는 계약자가 모르는 중요한 약관 내용 때문에 예상하지 못한 불이익을 입는 것을 막으려는 것이라, 거래상 일반적 · 공통적이어서 설명 없이도 예상할 수 있는 사항에는 미치지 않는다(대법원 2003다15556 참조). 장해분류표가 장해 유형을 세분해 자세히 적고 있고 등급별 보장은 보험 거래에서 흔하므로, 1급 기준을 따로 설명하지 않았어도 계약 내용으로 주장할 수 있다고 했다.
4자녀는 2급 · 4급 장해에 해당하지만 재해로 그렇게 됐다는 주장 · 증명이 없어(2~6급은 재해일 때만 지급) 청구를 모두 기각했다.

결론

청구 기각 — 약관상 1급 장해 아님, 2급 · 4급은 재해로 인한 것이라는 증명 없음(1심).

실무에서 보는 것

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
당시 약관 · 법 기준 — 지금 약관 문언이나 상법 조문은 다를 수 있다.
이 어린이보험은 1급은 원인을 묻지 않고 2~6급은 재해로 생긴 경우에만 지급하는 구조였다 — 재해가 아닌 원인의 장해는 1급에 이르지 않으면 보장 밖이 됐다.

근거 조문 · 참조 판례

보험약관 제14조 제1항 제8호 · 제9호(1급 장해 또는 재해로 인한 2~6급 장해 시 장해치료비 · 특수교육비)
약관 제14조 제13항(두 종목 이상 장해는 각각 지급, 같은 부위는 최상위 등급)
장해등급분류표 1급 2호 · 3호, 2급 6호, 4급 3호
참조 판례 대법원 2006. 8. 24. 선고 2004다2397 · 2003. 5. 30. 선고 2003다15556

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근거 · 원문

원문 — 광주지방법원 2014. 4. 24. 선고 2012가합9661