장 게실 · 장 마비 치료 중 의료처치로 사망 — 상해보험 "외과적 수술 · 그 밖의 의료처치" 면책, 의료과실 여부와 무관하게 적용 · 설명의무 대상도 아니라 보험금 채무 부존재(항소 기각)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

춘천지방법원강릉지원 2012. 10. 30. 선고 2012나8812012. 10. 30

한 줄 결론피고들 항소 기각 — 망인 사망에 관한 보험회사의 보험금 지급채무 부존재 확인 유지.

실무 포인트※ 상급심(2012다107051)에서 결론이 바뀌었다. 질병 치료 중 의료사고로 다치거나 숨진 경우, 당시 약관의 의료처치 면책조항으로 상해보험금이 거절될 수 있다는 판단이다. 피고들이 지적한 대로 이 면책 문구는 2010년경 표준약관 개정으로 바뀌었으므로, 지금 계약은 약관 문언을 따로 확인해야 한다.

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쟁점

피보험자가 질병(장 게실 · 장 마비) 치료를 위한 의료처치 과정에서 사망했다. 상해보험의 "외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 생긴 손해는 보상하지 않는다(보험사가 부담하는 상해로 인한 경우는 보상)"는 면책조항이 의료과실 사고에도 적용되는가, 조항이 무효이거나 설명의무 위반인가.

사실관계

1피보험자는 보험회사(원고)와 상해보험계약들을 맺고 있었는데, 장 게실 · 장 마비 등 질병을 치료하기 위한 병원의 의료처치 과정에서 사망했다.
2약관 제14조 제1항 제7호는 "외과적 수술, 그 밖의 의료처치"로 생긴 손해를 보상하지 않되 "회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다"고 정한다. 원고는 이 조항에 따라 유족(피고들)에 대한 보험금 지급채무 부존재 확인을 구했다.
31심(춘천지방법원 속초지원 2012. 4. 12. 선고 2011가단4157)이 원고 청구를 받아들이자 피고들이 항소했다. 피고들은 의료사고도 급격 · 우연 · 외래의 사고라고 주장하고, 이 조항의 모태인 장기손해보험 표준약관이 2010년경 개정돼 의료처치 부분이 삭제됐다고 주장했다.

법원의 판단

1면책조항의 취지는 보험사가 보상하지 않는 질병 등을 치료하기 위한 수술 · 의료처치가 이뤄지면 일상생활보다 상해 위험이 현저히 커지므로 그 위험을 처음부터 보험보호에서 빼고, 보험사가 보상하는 상해 치료를 위한 처치의 위험만 보호하려는 것이다.
2그래서 질병 치료 처치로 증가된 위험이 현실화해 상해가 생기면 면책조항 본문이 적용되고, 의료과실로 생겼는지는 특별한 사정이 없는 한 고려 요소가 아니다(대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491, 78507 판결). 망인의 사망은 장 게실 · 장 마비 치료 과정에서 증가된 위험이 현실화한 것이다.
3조항은 당시 표준약관에 따른 것으로 보험의 기본원리나 법률에 반하지 않아 무효가 아니고, 뒤에 개정됐다고 개정 전 약관이 위법하다는 뜻도 아니다. 의료처치 면책은 일반 보험약관에 공통으로 있던 조항이라 설명 없이 예상할 수 있어 설명의무 대상이 아니다(대법원 1998. 11. 27. 선고 98다32564 판결).

결론

피고들 항소 기각 — 망인 사망에 관한 보험회사의 보험금 지급채무 부존재 확인 유지.

실무에서 보는 것

상급심: 대법원 2013. 6. 28. 선고 2012다107051 — 원심판결 파기환송(상급심 판결 주문 기준). 이 판결의 결론은 상급심에서 유지되지 않았다 — 상급심 판결을 함께 봐야 한다.
생명보험사 상해보험(재해)과 손해보험사 상해보험의 보상 차이를 근거로 든 피고들 주장은 받아들여지지 않았다.
질병 치료 중 사고인지, 보험사가 보상하는 상해의 치료 중 사고인지가 면책 적용을 가르는 기준이다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
당시 약관 · 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제737조(상해보험자의 책임)
상법 제638조의3
대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491, 78507 판결
대법원 1998. 11. 27. 선고 98다32564 판결

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근거 · 원문

원문 — 춘천지방법원강릉지원 2012. 10. 30. 선고 2012나881