갑상선암 림프절 전이(C77) — 원발부위 기준 조항을 설명하지 않아 계약 내용이 아니라며 일반암 진단비 4,000만 원 인정(1심)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울중앙지방법원 2022. 6. 13. 선고 2021가단52166462022. 06. 13

한 줄 결론대부분 인용 — 보험사는 4,000만 원과 지연손해금을 지급하라. 진단일부터의 지연손해금 청구만 기각.

실무 포인트이 판결은 원발부위 기준 조항을 설명의무 대상으로 보고, 설명이 없으면 전이암(C77)을 일반암으로 보험금을 계산했다. 항소심(2022나34205)은 이를 유지했고, 대법원(2023다245058)은 이미 받은 갑상선암 300만 원은 빼야 한다고 일부 파기했다.

보상 결과 · 암진단비 · 유사암 · 청구인 받음(지급) · 청구 4,000만원 · 인정 4,000만원

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쟁점

갑상선암(C73)이 목 림프절로 전이돼 C77 진단을 함께 받은 피보험자. 약관의 원발부위 기준 조항(C77~C80 은 원발부위를 기준으로 분류)대로면 갑상선암으로만 분류돼 소액암 300만 원만 받는다. 이 조항이 설명의무 대상인가, 설명이 됐는가.

사실관계

1피보험자(원고)는 2013. 7. 19. 주보험 가입금액 2,000만 원(일반암 진단 시 4,000만 원 지급), 소액암 진단특약 가입금액 1,000만 원(갑상선암 진단 시 300만 원)인 계약에 가입했다. 약관 유의사항에 "C77~C80 의 경우 일차성 악성신생물이 확인되면 원발부위를 기준으로 분류한다"는 원발부위 기준 조항이 있었다.
2원고는 2020. 3. 20. 갑상선 전절제술과 중심 림프절 절제술을 받고 2020. 3. 25. 갑상선의 악성신생물(C73)과 머리 · 얼굴 · 목 림프절의 이차성 악성신생물(C77) 진단을 받았다.
3보험사(피고)는 2020. 4. 8. 소액암 특약에 따라 300만 원을 지급했다. 원고는 C77 은 약관상 일반암이고, 원발부위 기준 조항은 설명하지 않았으므로 계약 내용으로 주장할 수 없다며 일반암 보험금 4,000만 원을 청구했다.
4보험사는 조항의 뜻이 명확하고, 보험금 지급 근거 규정이자 거래상 일반적인 사항이어서 설명의무 대상이 아니며, 설명도 했고, 설령 지급하더라도 기지급 300만 원은 공제해야 한다고 다퉜다.

법원의 판단

1법원은 원발부위 기준 조항의 뜻이 불명확하지 않다고 봤다. 조항대로면 C77 이라도 원발부위가 갑상선이면 갑상선암으로 분류되고, 주계약 제16조 제1항이 C73 을 암에서 제외하므로 일반암 보험금을 받을 수 없다는 것이다. 작성자 불이익 원칙 주장은 받아들이지 않았다.
2그러나 이 조항은 보험금 지급 근거가 아니라 암을 분류하는 기준을 정한 것에 불과하고, 이 조항이 없어도 나머지 약관으로 지급 여부를 정할 수 있다고 했다. 일반암과 갑상선암의 보험금이 다른 구조에서 전이암을 갑상선암으로만 취급한다는 것은 별도 설명 없이 알기 어렵고, 전문용어(한국표준질병사인분류 지침서, C77-C80 등)가 들어 있으며, 금감원 권고로 업계 약관에 같은 조항이 들어 있다 해도 일반 계약자가 상식 수준에서 알 수 있는 것은 아니라고 봤다. 보장 범위를 줄이는 조항이어서 계약 체결에 영향이 없었다고 단정할 수도 없다고 했다.
3설명 이행에 관해서는, 원고가 상품설명서 수령 · 설명 확인란에 표시하고 자필 서명한 사실은 인정했다. 그러나 상품설명서가 16쪽에 작은 글자로 돼 있고 원발부위 조항은 몇 줄에 강조 표시도 없으며, 일반인이 이해하기 어려운 용어가 그대로 적혀 있고, 담당 설계사가 그 내용을 몰라 따로 설명하지 못했다고 하는 점에서 설명의무를 이행했다고 보기 어렵다고 했다.
4원발부위 기준 조항을 빼고 보면 C77 은 주보험 제16조 제1~4항에 따라 일반암에 해당한다. 약관을 다 봐도 일반암과 갑상선암이 모두 진단된 경우 둘 중 하나만 지급한다는 규정이 없으므로 두 보험금을 모두 지급해야 한다고 보아 공제 주장을 받아들이지 않았다.
5지연손해금은 진단일이 아니라 청구일 기준이다. 약관이 청구일로부터 3영업일 안에 지급한다고 정했으므로 3,700만 원은 소장 도달 3영업일 뒤인 2021. 9. 3.부터, 300만 원은 청구 변경서 도달 3영업일 뒤인 2021. 11. 18.부터 인정했다.

결론

대부분 인용 — 보험사는 4,000만 원과 지연손해금을 지급하라. 진단일부터의 지연손해금 청구만 기각.

실무에서 보는 것

항소심(서울중앙지방법원 2023. 6. 7. 선고 2022나34205)은 보험사 항소를 기각해 설명의무 위반 결론을 유지했다. 대법원(2023다245058)은 일반암 보험금에서 이미 준 갑상선암 300만 원을 빼야 한다며 3,700만 원 초과 부분을 파기했다. 최종적으로 "원발부위 조항 설명 없음 → 일반암 인정, 단 기지급 300만 원 공제"다.
같은 원발부위 기준 조항이라도 설명이 있었다고 인정되면 결론이 반대가 된다. 이 사건은 설계사가 조항 내용을 몰랐다고 한 점이 설명 불이행 인정에 크게 작용했다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 설명 경위가 다르면 결론이 갈린다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다 — 공제 부분은 실제로 달라졌다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제638조의3(보험약관의 교부 · 설명의무)
약관의 규제에 관한 법률 제3조(약관의 작성 및 설명의무 등)
약관의 규제에 관한 법률 제5조(약관의 해석)

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근거 · 원문

원문 — 서울중앙지방법원 2022. 6. 13. 선고 2021가단5216646