판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 vs 질병

과수원에서 녹슨 못에 찔려 파상풍 사망, 진단서가 병사여도 재해사망

금융감독원 분쟁조정 제98-39호

한 줄 결론인용 — 보험회사는 약관에 따라 재해사망보험금을 지급하라는 취지로 결정했다.

쟁점

녹슨 못에 손바닥을 찔린 뒤 파상풍으로 사망했는데, 사망진단서상 사망 종류가 병사이고 재해분류표 항목에 파상풍이 없다는 이유로 재해사망보험금을 거절할 수 있는가.

1피보험자는 생명보험회사의 운전자보험에 가입해 있었다. 약관 제12조 제1항 제4호는 주피보험자가 보험기간 중 차량탑승 중 교통재해 이외의 재해를 직접 원인으로 사망하거나 1급 장해상태가 되면 재해사망보험금을 지급한다고 정한다.
2별표2 재해분류표는 재해를 우발적인 외래의 사고(질병 · 체질적 요인이 있는 자의 경미한 외부요인은 제외)로 정하면서, 운수사고에서 다친 보행인부터 전염병예방법 제2조 제1항 제1종 질병까지 32가지를 열거한다.
3피보험자는 1998. 5. 15.경 과수원에서 일하다 녹슨 못에 손바닥 부위를 찔렸다. 약 5일의 잠복기 뒤 5. 20. 오후부터 목이 뻣뻣해지고 턱이 잘 벌어지지 않는 개구장애가 생겼고, 5. 22. 새벽부터 양 상하지와 복부 근육강직, 후궁반사 등 심한 파상풍 증상으로 병원 응급실을 거쳐 입원치료 중 사망했다.
4보험회사는 진단서상 사망 종류가 병사로 기재돼 있고 재해분류표 항목에서 파상풍은 담보대상이 아니라며 재해사망보험금을 거절했다.

1재해의 우발성은 사고의 원인이나 결과의 발생이 예견되지 않은 상태, 외래성은 재해 원인이 신체에 내재하지 않고 외부에 있는 것이다. 경미한 외인 제외는 일반인에게 거의 영향이 없는 단순 유발인자를 기화로 질병 사망을 재해로 청구하는 것을 막는 주의적 규정이라고 봤다(선례 98조정-29 참조).
2의료원리나 의료경험칙에 비추어 파상풍은 녹슨 못에 찔린 우연한 사고로 인한 재해 그 자체이거나, 파상풍에 의한 사망이 그 우연한 사고의 결과에서 벗어나지 않는 경우여서 약관상 재해 개념에 부합한다고 했다.
3재해담보 상품에서 질병 사망을 면책하는 약관은 우연한 사고가 아닌 개별 사정으로 생긴 질병에 의한 사망을 배제하려는 것이지, 질병이 우연한 사고의 자연적 결과인 경우를 배제하려는 것이 아니다. 이때는 직접적으로는 질병 사망이지만 우연한 사고가 근인이 돼 사망의 결과를 낳은 것이므로 면책조항에 저촉되지 않는다고 봤다.
4따라서 사망 종류가 병사라거나 재해분류항목에 파상풍이 없다는 이유로 재해가 아니라는 주장은 약관상 재해 개념을 오인한 것이라고 판단했다.

인용 — 보험회사는 약관에 따라 재해사망보험금을 지급하라는 취지로 결정했다.

사망진단서의 "병사" 기재가 재해 여부를 정하지 않았다. 외상(못에 찔림) → 잠복기 → 감염 증상 → 사망으로 이어지는 경과가 기록으로 확인되는지가 판단축이었다.
재해분류표에 질병명이 따로 없더라도 그 질병이 우연한 외래 사고의 자연적 결과이면 재해로 봤다. 반대로 개별 사정으로 생긴 질병은 여전히 면책 대상이다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.