병리결과지 (조직병리 보고서)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

병리상 양성이면. 대법원 2018다203395 는 병리학적 진단을 요구하는 약관에서 임상적으로 악성이라도 병리상 양성이면 암이 아니라고 봤다. 최종진단 우선. 분쟁조정 2010-110호는 수술 전 세침검사로 갑상선 유두암 진단을 받았으나 수술 후 조직검사가 양성(D34)이면, 검사 과정의 오류가 입증되지 않는 한 최종진단을 우선한다고 봤다. 누가 진단했나. 분쟁조정 2019-5호는 병리검사 결과를 토대로 한 임상의(비뇨기과) 진단도 병리학적 진단이라고 봤고, 대법원 2020다234538 은 고액암에 병리 · 진단검사 전문의 요건을 적용했다. 약관이 진단 주체를 어떻게 정했는지가 먼저다.

병리결과지 (조직병리 보고서) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 상품 약관의 정의 조항과 별표(분류표)를 먼저 확인한다 — 진단비 · 수술비의 범위와 진단확정 요건은 표준약관이 아니라 상품 약관이 정하고, 회사 · 판매 시기마다 다르다. 2. 병리결과지 원문(검체 채취일 · 결과보고일 · 병리의 · 최종 진단)을 확보한다. 3. 진단서 코드(C · D)와 병리결과지의 조직형 · 행동양식 표현이 맞는지 대조한다. 4. 세침검사 · 조직검사 등 여러 결과가 있으면 날짜순으로 정리하고 최종 결과를 확인한다.

용어 사전 청구 · 절차

병리결과지 (조직병리 보고서)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

병리보고서 · 조직검사 결과지 · 병리 판독 결과 · 병리과 소견서 · 세포병리 결과

병리과 전문의가 떼어 낸 조직 · 세포를 현미경으로 보고 진단을 적은 보고서다. 암 · 제자리암 · 경계성종양 진단비는 대개 병리학적 진단을 요구하므로 청구의 핵심 서류가 된다.

확인된 공개 약관 구조는 암 · 제자리암 · 경계성종양을 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직검사 · 미세바늘흡인검사 · 혈액검사의 현미경 소견으로 진단확정하고, 진단확정 시점을 검사 결과보고 시점으로 둔다. 병리학적 진단이 가능하지 않을 때만 진단 · 치료 중임을 증명하는 기록을 인정하는 구조다.

대법원은 병리학적 진단을 요구하는 약관에서 임상적으로 악성이라도 병리상 양성이면 암이 아니라고 봤고, 분쟁조정은 병리검사 결과를 토대로 한 임상의 진단도 병리학적 진단이라고 본 예가 있다. 수술 전 세침검사는 암이었지만 수술 후 조직검사가 양성이면 최종진단을 우선한다고 본 결정도 있다.

실무에서는 병리결과지의 조직형 · 침윤 깊이 · 행동양식 표현과 진단서 코드(C · D)가 맞는지, 결과보고일이 보험기간 · 감액기간과 어떻게 맞물리는지를 본다.

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

보험금 청구, 다음에 볼 것

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얼마 나오나

내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여

청구 서류 · 방법지금 여기영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
얼마 나오나다음 — 위 색 상자내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
거절 · 해지 통보부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

실무에서 다퉈지는 지점

1병리상 양성이면. 대법원 2018다203395 는 병리학적 진단을 요구하는 약관에서 임상적으로 악성이라도 병리상 양성이면 암이 아니라고 봤다.
2최종진단 우선. 분쟁조정 2010-110호는 수술 전 세침검사로 갑상선 유두암 진단을 받았으나 수술 후 조직검사가 양성(D34)이면, 검사 과정의 오류가 입증되지 않는 한 최종진단을 우선한다고 봤다.
3누가 진단했나. 분쟁조정 2019-5호는 병리검사 결과를 토대로 한 임상의(비뇨기과) 진단도 병리학적 진단이라고 봤고, 대법원 2020다234538 은 고액암에 병리 · 진단검사 전문의 요건을 적용했다. 약관이 진단 주체를 어떻게 정했는지가 먼저다.
4진단확정일. 확인된 약관 구조는 결과보고 시점을 진단확정 시점으로 둔다. 분쟁조정 2011-39호는 약관이 인정하지 않는 검사의 의증이 아니라 조직검사 확정일을 진단일로 봤다.

확인할 것

가입한 상품 약관의 정의 조항과 별표(분류표)를 먼저 확인한다 — 진단비 · 수술비의 범위와 진단확정 요건은 표준약관이 아니라 상품 약관이 정하고, 회사 · 판매 시기마다 다르다.
병리결과지 원문(검체 채취일 · 결과보고일 · 병리의 · 최종 진단)을 확보한다.
진단서 코드(C · D)와 병리결과지의 조직형 · 행동양식 표현이 맞는지 대조한다.
세침검사 · 조직검사 등 여러 결과가 있으면 날짜순으로 정리하고 최종 결과를 확인한다.

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이 용어에 나오는 질병코드

D34갑상선의 양성 신생물

근거 · 원문

자주 묻는 질문

Q. 병리결과지 (조직병리 보고서)이란 무엇인가요?: 병리과 전문의가 떼어 낸 조직 · 세포를 현미경으로 보고 진단을 적은 보고서다. 암 · 제자리암 · 경계성종양 진단비는 대개 병리학적 진단을 요구하므로 청구의 핵심 서류가 된다.
Q. 병리결과지 (조직병리 보고서)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 병리상 양성이면. 대법원 2018다203395 는 병리학적 진단을 요구하는 약관에서 임상적으로 악성이라도 병리상 양성이면 암이 아니라고 봤다. 최종진단 우선. 분쟁조정 2010-110호는 수술 전 세침검사로 갑상선 유두암 진단을 받았으나 수술 후 조직검사가 양성(D34)이면, 검사 과정의 오류가 입증되지 않는 한 최종진단을 우선한다고 봤다. 누가 진단했나. 분쟁조정 2019-5호는 병리검사 결과를 토대로 한 임상의(비뇨기과) 진단도 병리학적 진단이라고 봤고, 대법원 2020다234538 은 고액암에 병리 · 진단검사 전문의 요건을 적용했다. 약관이 진단 주체를 어떻게 정했는지가 먼저다.
Q. 병리결과지 (조직병리 보고서) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입한 상품 약관의 정의 조항과 별표(분류표)를 먼저 확인한다 — 진단비 · 수술비의 범위와 진단확정 요건은 표준약관이 아니라 상품 약관이 정하고, 회사 · 판매 시기마다 다르다. 2. 병리결과지 원문(검체 채취일 · 결과보고일 · 병리의 · 최종 진단)을 확보한다. 3. 진단서 코드(C · D)와 병리결과지의 조직형 · 행동양식 표현이 맞는지 대조한다. 4. 세침검사 · 조직검사 등 여러 결과가 있으면 날짜순으로 정리하고 최종 결과를 확인한다.

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.