검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
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실손 약관은 정신 및 행동장애(F04~F99)를 원칙적으로 보상에서 빼되, 일부 코드 범위의 급여 의료비는 보상한다. 표준약관 2026-08 기준이며 세대마다 범위가 다르다.
표준약관(2026-08) 기본형 실손은 한국표준질병사인분류의 정신 및 행동장애(F04~F99)를 보상하지 않는다고 정하면서, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98과 관련한 요양급여 의료비는 보상한다. 가입 당시 태아였으면 정신발달장애(F80~F89)의 급여 의료비도 18세까지 보상한다. 비급여 특약은 F04~F99를 모두 보상에서 뺀다.
KCD에서 F32는 우울에피소드, F41은 기타 불안장애, F43은 심한 스트레스에 대한 반응 및 적응장애, F84는 전반발달장애, F90은 운동과다장애(ADHD)다. 코드가 어느 범위에 드는지와 급여인지 비급여인지가 함께 결론을 가른다.
정신질환 보장 범위는 실손 세대마다 달라 가입 시점 약관의 보상하지 않는 사항을 봐야 한다. 금감원은 2026년 5월 출시 상품 안내에서 발달장애(F80~F89) 급여 의료비를 태아 가입 시 새로 보장한다고 밝혔다.
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실손의료보험 표준약관 기본형(급여 실손의료비) — 2026-05-06 개정(표준약관 2026-08-28 개정본 수록) 제4조(보상하지 않는 사항) (2)질병급여 ②
② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 정신 및 행동장애(F04∼F99). 다만, F04∼F09, F20∼F29, F30∼F39, F40∼F48, F51, F90∼F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상하며, 피보험자가 보험가입당시 태아인 경우에는 정신발달장애(F80∼F89)와 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비도 18세까지 보상합니다.
실손의료보험 표준약관 특별약관1(중증 비급여 실손의료비) — 2026-05-06 개정 제4조(보상하지 않는 사항) (2)질병비급여 ② (특별약관2도 같은 문언)
1. 정신 및 행동장애(F04∼F99)
자살과 별도의 정신질환 면책조항 유효
대법원 2015. 6. 23. 선고 2015다5378
감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 감액 불가
대법원 2007. 4. 13. 선고 2006다49703
기왕증 감액 약관이 있으면 감액 가능 · 임시생활비 "피해일"은 사고발생일
대법원 2009. 11. 26. 선고 2008다44689, 44696
기왕장해 감액 조항은 설명의무 대상
대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917, 229924
자기신체사고 담보의 기왕증 기여도 공제 조항 유효 · 상실률은 약관이 정한 맥브라이드식
대법원 2023. 6. 29. 선고 2022다298109
1cm 미만 직장 유암종, 작성자 불이익 원칙으로 암 인정
대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828
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