통원 회차 · 연간 통원 한도

약관 · 법령에서

실무에서 다퉈지는 지점

• 1‘1회’와 ‘1일’의 차이. 기본형과 특별약관1 은 통원 1회당, 특별약관2 는 통원 1일당으로 한도를 적는다. 같은 날 두 과를 진료받거나 두 병원을 들른 경우 회차를 하나로 세는지 둘로 세는지가 약관 문언에 따라 갈린다.
• 2입원 청구가 통원으로 판정될 때의 한도 차이. 금감원 유의사항은 백내장 다초점 수술 · 신경성형술처럼 입원 실질이 없으면 통원 한도로만 보상될 수 있다고 안내했다. 통원 회당 한도는 입원 한도보다 훨씬 작아 실제 분쟁의 금액 차이가 여기서 생긴다.
• 3보험기간이 끝난 뒤 계속되는 통원. 표준약관은 잔여 금액 · 잔여 횟수(특별약관2 는 잔여 일수)를 한도로 보상하고 보상 예시 기간을 둔다. 종료일 이후 회차가 잔여 한도 안인지, 예시 기간 안인지가 다퉈진다.
• 4연간 횟수 · 일수 한도가 있는 특약(3대 비급여 · 비중증 비급여)에서 어느 회차부터 한도 밖인지. 회차 계산이 보험연도 기준이라 계약해당일 전후로 회차가 다시 세어진다.
• 5처방조제비의 별도 한도. 통원과 처방조제는 따로 한도를 두는 구조라 약국 영수증을 병원 통원에 합산해 청구하면 한도 계산이 어긋난다.

확인할 것

• 1가입한 약관 제5조(또는 특약 제5조)에서 통원 한도가 1회당인지 1일당인지, 연간 한도가 금액인지 횟수 · 일수인지 확인한다.
• 2연간 기산일(계약일 · 계약해당일)을 증권에서 확인해 회차가 어느 보험연도에 속하는지 정리한다.
• 3같은 날 여러 진료가 있으면 계산서를 병원별 · 과별로 나눠 두고 보험회사가 회차를 어떻게 셌는지 지급내역서로 대조한다.
• 4보험기간 종료 뒤 통원이면 종료일, 각 통원일, 잔여 한도(금액 · 횟수 · 일수)를 함께 적어 청구한다.
• 5입원으로 청구한 건이 통원으로 판정됐다면 판정 사유와 적용된 통원 한도를 서면으로 받는다.

함께 보면 좋은 것

• 약관실손의료보험 표준약관 제3조 보장종목별 보상내용
• 금감원5세대 실손의료보험 5.6 출시 — 비중증 비급여 자기부담 50% · 한도 1천만원, 보험료 4세대 대비 약 30% 인하
• 글실손보험 1~5세대 통원 공제 · 한도 비교 — 5세대로 갈아타기 전에 볼 것
• 판례감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 감액 불가
• 법령보험사기방지 특별법 제7조 수사기관의 입원적정성 심사의뢰 등
• 용어자기부담금

관련 판례 · 결정례

• 입원 여부는 체류시간이 아니라 실질로 판단

  대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557

• 백내장 다초점 렌즈 비용, 시력교정술 면책 아님

  금융감독원 분쟁조정 제2016-3호

• 감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 감액 불가

  대법원 2007. 4. 13. 선고 2006다49703

• 기왕증 감액 약관이 있으면 감액 가능 · 임시생활비 "피해일"은 사고발생일

  대법원 2009. 11. 26. 선고 2008다44689, 44696

• 기왕장해 감액 조항은 설명의무 대상

  대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917, 229924

• 자기신체사고 담보의 기왕증 기여도 공제 조항 유효 · 상실률은 약관이 정한 맥브라이드식

  대법원 2023. 6. 29. 선고 2022다298109

자주 묻는 질문

Q. 통원 회차 · 연간 통원 한도이란 무엇인가요?

실손 통원은 회당 한도와 연간 횟수(일수) 한도가 있고, 세대와 특약에 따라 다르다. 신규상품 표준약관은 비급여 특약에 연 100일 한도를 둔다.

Q. 통원 회차 · 연간 통원 한도에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

‘1회’와 ‘1일’의 차이. 기본형과 특별약관1 은 통원 1회당, 특별약관2 는 통원 1일당으로 한도를 적는다. 같은 날 두 과를 진료받거나 두 병원을 들른 경우 회차를 하나로 세는지 둘로 세는지가 약관 문언에 따라 갈린다. 입원 청구가 통원으로 판정될 때의 한도 차이. 금감원 유의사항은 백내장 다초점 수술 · 신경성형술처럼 입원 실질이 없으면 통원 한도로만 보상될 수 있다고 안내했다. 통원 회당 한도는 입원 한도보다 훨씬 작아 실제 분쟁의 금액 차이가 여기서 생긴다. 보험기간이 끝난 뒤 계속되는 통원. 표준약관은 잔여 금액 · 잔여 횟수(특별약관2 는 잔여 일수)를 한도로 보상하고 보상 예시 기간을 둔다. 종료일 이후 회차가 잔여 한도 안인지, 예시 기간 안인지가 다퉈진다.

Q. 통원 회차 · 연간 통원 한도 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관 제5조(또는 특약 제5조)에서 통원 한도가 1회당인지 1일당인지, 연간 한도가 금액인지 횟수 · 일수인지 확인한다. 2. 연간 기산일(계약일 · 계약해당일)을 증권에서 확인해 회차가 어느 보험연도에 속하는지 정리한다. 3. 같은 날 여러 진료가 있으면 계산서를 병원별 · 과별로 나눠 두고 보험회사가 회차를 어떻게 셌는지 지급내역서로 대조한다. 4. 보험기간 종료 뒤 통원이면 종료일, 각 통원일, 잔여 한도(금액 · 횟수 · 일수)를 함께 적어 청구한다. 5. 입원으로 청구한 건이 통원으로 판정됐다면 판정 사유와 적용된 통원 한도를 서면으로 받는다.

관련 금감원 자료

• 5세대 실손의료보험 5.6 출시 — 비중증 비급여 자기부담 50% · 한도 1천만원, 보험료 4세대 대비 약 30% 인하

  제도 변경 · 2026. 05. 06

함께 보는 용어

• 통원 · 입원 (실손 통원 한도 · 통원 1회 기준)
• 자기부담금
• 비급여 특약 (3대 비급여 · 중증 · 비중증)
• 실손 보상 기간 (계약 종료 후 치료)
• 실손의료보험 세대 (1~4세대 · 신규상품)