자기신체사고(자손) 자동차상해(자상) 차이 — 정액 · 실손 보상 구조, 피보험자 범위, 상대 대인배상 · 실손과의 관계, 본인 과실 · 안전띠 감액, 고의 면책 판례

자동차보험 표준약관 제2조는 보장종목을 남에게 준 손해를 배상하는 담보(대인배상Ⅰ · 대인배상Ⅱ · 대물배상)와 피보험자 자신이 입은 손해를 보상하는 담보(자기신체사고 · 무보험자동차에 의한 상해 · 자기차량손해)로 나눈다. 자기신체사고는 이 가운데 "피보험자가 죽거나 다친 경우"를 맡는다. 제12조는 피보험자가 피보험자동차를 소유 · 사용 · 관리하는 동안에 생긴 자동차의 사고로 죽거나 다친 때 그 손해를 보상한다고 적고, 상대방이 있는지 · 누구 과실인지를 요건으로 두지 않는다.

자동차상해는 자기신체사고를 대신해 고르는 특약이다. 표준약관에는 자동차상해 조문이 없고 회사 특별약관으로 붙는다. 대법원 2021다206691 은 자동차상해보험을 피보험자동차의 사고로 상해를 입었을 때 약관이 정한 사망 · 부상 · 후유장해보험금을 지급하는 인보험의 일종으로 성질상 상해보험에 속한다고 봤고, 2003다29463 도 같은 성질 결정을 했다. 두 담보 모두 "사람 담보"이고, 차이는 보험금을 어떻게 셈하느냐에 있다.

두 담보가 실무에서 가장 자주 쓰이는 자리는 가족 사고다. 제8조 제2항 제1호는 피보험자와 그 부모 · 배우자 · 자녀가 죽거나 다친 경우를 대인배상Ⅱ에서 보상하지 않는다. 대법원 2013다211223 은 가족 한 사람이 운전하다 다른 가족이 다친 사고도 자기신체사고에 해당하고, 이는 대인배상Ⅱ에서 가족 간 사고를 면책하고 자기신체사고로 보호하려는 약관 체계라고 봤다. 대인배상Ⅰ에는 이런 가족 면책이 없어 가족도 "다른 사람"이면 대인배상Ⅰ 대상이 된다.

• 자기신체사고(자손) — 표준약관의 기본 보장종목, 내용 대부분은 회사 약관 위임
• 자동차상해(자상) — 자손을 대신하는 회사 특별약관, 표준약관에 조문 없음
• 공통 요건 — 피보험자동차를 소유 · 사용 · 관리하는 동안의 자동차 사고로 피보험자가 사상
• 가족 사고 — 대인배상Ⅱ는 가족 면책(제8조 제2항 제1호), 그 자리를 자손 · 자상이 맡는다(2013다211223)

표준약관 제15조 · 제16조는 자손의 보험금 종류 · 한도와 계산을 "개별 보험회사의 약관에서 규정"한다고만 적는다. 판결에 나온 계약에서 구조를 볼 수 있다. 대법원 2012다204808 사건의 자기신체사고특약은 보험증권에 적힌 사망보험가입금액, 각 상해급별 보험가입금액 한도 안에서 실제 치료비(부상보험금)와 장해등급별 보험금액(후유장해보험금)을 보상하도록 정했다. 부상은 급수별 한도가 상한이고, 후유장해는 등급에 붙은 금액이 정해져 있는 모양이다. 실제 손해가 더 커도 급수 · 등급 한도를 넘지 않는다는 점에서 정액 성격이 강하다.

자상은 손해액을 계산한다. 대법원 2021다206691 사건의 자동차상해 특별약관은 지급보험금을 "실제손해액 + 비용 − 공제액"으로 정하고, 실제손해액을 별표 1(대인배상 · 무보험자동차상해 지급기준)에 따라 산출한 금액, 또는 별개의 소송이 제기된 경우 법원 확정판결 등에 따른 금액으로서 "과실상계 및 보상한도를 적용하기 전의 금액"으로 정했다. 별표 1은 치료관계비 · 휴업손해 · 상실수익액 · 위자료 · 간병비를 항목별로 셈하는 표이므로, 자상은 대인배상과 같은 방식으로 내 손해를 계산해 가입금액 안에서 받는 구조다.

가입금액은 계약마다 따로 정한다. 2003다29463 사건의 자동차상해는 사망 · 부상 · 후유장해 가입금액을 각각 따로 정해 두었고, 2021다206691 사건은 사망 · 상해 보상한도를 하나로 정했다. 같은 이름의 담보라도 부상 한도가 별도로 묶여 있는지가 치료비가 큰 사고에서 결과를 가른다. 증권의 담보 명칭(자기신체사고인지 자동차상해인지)과 가입금액 칸이 출발점이다.

• 자손 — 사망 가입금액 / 부상: 상해급별 한도 안의 실제 치료비 / 후유장해: 장해등급별 금액(판결 속 계약 예)
• 자상 — 실제손해액(별표 1 기준 산출액) + 비용 − 공제액, 가입금액 한도(2021다206691 원문)
• 실제손해액 정의에 "과실상계 적용 전 금액"이 들어가 있는지 — 본인 과실을 깎는지 가르는 문언
• 표준약관은 금액표를 두지 않는다 — 급수별 금액은 내 약관 · 증권에서

자손 조문은 뼈대만 있다. 제12조 아래 표는 "자동차의 사고"의 구체적 사항을, 제13조 표는 피보험자를, 제15조 표는 보험금의 종류와 한도를, 제16조 표는 지급보험금 계산을 모두 개별 보험회사 약관에 맡긴다. 표준약관이 직접 정한 것은 보상 요건의 틀(제12조)과 면책 7가지(제14조)뿐이다. 그래서 "자손은 원래 이렇다"는 일반론보다 내 회사 약관의 해당 조항을 먼저 읽는 것이 순서다.

청구 절차는 표준약관이 정한다. 제25조 제2호는 자기신체사고 보험금을 피보험자가 피보험자동차를 소유 · 사용 · 관리하는 동안에 생긴 자동차의 사고로 죽거나 다친 때 청구할 수 있다고 적는다. 배상책임 담보처럼 손해배상액이 판결 · 합의로 확정될 때를 기다리지 않는다. 제27조의 자손 청구 서류는 보험금 청구서, 손해액을 증명하는 서류(진단서 등), 보험회사가 꼭 필요하여 요청하는 서류다. 보험회사는 서류를 받으면 지체 없이 보험금을 정해 7일 안에 지급하고, 30일 안에 지급하지 않거나 연기하는 이유를 서면으로 알리지 않으면 정당한 사유 없이 지연한 것으로 본다(제26조 제1항 · 제3항).

• 제12조 표 — "자동차의 사고"의 구체적 범위(승하차 · 적재 · 정차 중 포함 여부)
• 제13조 표 — 피보험자(기명피보험자 · 가족 · 승낙 운전자 · 동승자가 들어가는지)
• 제15조 표 — 보험금 종류(사망 · 부상 · 후유장해)와 한도
• 제16조 표 — 계산(다른 담보 · 다른 보험 지급액 공제 조항이 있는지)

주행 중 충돌은 다툼이 적다. 갈리는 곳은 주행 전후의 부수 행위다. 대법원 2022다266522 는 시동을 켠 트럭 운전석 지붕에 올라가 적재함 덮개(방수비닐)를 씌우다 미끄러진 사고에서, 용법에 따른 사용 외에 다른 직접 원인이 있거나 일시적으로 본래 용법 외 용도로 썼더라도 전체적으로 용법에 따른 사용이 사고 원인으로 평가되면 자동차 사고라고 보고 자기신체사고를 인정했다.

금융감독원 분쟁조정 제2012-18호는 덤프트럭을 세운 뒤 높이 1.5m 운전석에서 내리다 떨어져 뇌출혈로 숨진 사고에서, 주정차 상태에서 문을 여닫는 등 부수 장치를 쓰는 것도 용법에 따른 사용이라며 자기신체사고로 봤다. 뇌혈관 지병이 원인이라는 주장은 코피 · 요통 호소 같은 외상 정황으로 배척됐다.

반대 결론도 있다. 제2009-45호는 시동을 켜고 세워 둔 트럭 적재함에서 드럼통을 내리다 손가락이 끼인 사고를 하역 중 부주의가 원인이고 적재함이나 다른 차량 장치가 기여한 바 없다며 피보험자동차의 사고가 아니라고 봤다. 갈림길은 차량의 장치(적재함 · 문 · 리프트 · 운전석)가 사고에 기여했는지, 사고 원인을 전체적으로 보아 용법에 따른 사용으로 평가할 수 있는지다.

• 인정 — 시동 켠 트럭 위 적재함 덮개 작업 중 추락(2022다266522)
• 인정 — 정차 후 운전석에서 내리다 추락(제2012-18호)
• 부정 — 세워 둔 트럭 적재함에서 드럼통 하역 중 손가락 끼임(제2009-45호)
• 재료 — 시동 · 기어 상태, 사고에 쓰인 차량 장치, 사고 직후 진료 기록

표준약관 제1조 제13호는 피보험자를 기명피보험자 · 친족피보험자(같이 살거나 살림을 같이 하는 친족) · 승낙피보험자 · 사용피보험자 · 운전피보험자로 나누고, 제15호는 피보험자의 배우자에 사실혼 배우자를, 자녀에 사실혼관계에서 출생한 자녀 · 양자 · 양녀를 넣는다. 그러나 제13조는 자기신체사고의 피보험자를 "보험회사에 보상을 청구할 수 있는 사람"이라고만 하고 구체적 범위를 회사 약관에 맡긴다. 이 정의들은 회사 약관을 읽는 기준일 뿐, 자손 피보험자 범위를 직접 정하지 않는다.

가족의 범위에 대해서는 판례 기준이 있다. 2013다211223 사건의 자기신체사고는 기명피보험자의 부모 · 배우자 · 자녀를 피보험자에 포함하는 약관이었고, 대법원은 다친 가족이 직접 자동차를 소유 · 사용 · 관리한 경우로 한정해 해석할 것은 아니라고 봤다. 조수석에 탄 배우자처럼 차를 직접 다루지 않은 가족도 자손 피보험자로 보호된다는 뜻이다.

가족이 아닌 동승자가 그 차의 자손 · 자상 피보험자에 드는지, 다른 차에 타고 있을 때도 보호되는지는 회사 약관 문언에 달려 있어 원문 근거로 일반화할 수 없다. 동승자가 다쳤다면 운전자 쪽 대인배상(대인배상Ⅰ · Ⅱ)으로 청구하는 길과 그 차 자손 · 자상 약관의 피보험자 조항을 나란히 놓고 본다.

자손은 상대방 배상이 아니라 피보험자 자신에 대한 보험이어서 본인 과실을 상계하는 구조가 아니다. 금융감독원 분쟁조정 제2012-18호는 자기신체사고가 상해보험 성격이라 본인 과실 유무가 보상에 영향을 주지 않는다고 봤다. 자상도 판결 속 약관이 실제손해액을 "과실상계 적용 전 금액"으로 정한 예(2021다206691)처럼 본인 과실을 깎지 않는 문언이 있는지가 기준이다. 이 점이 별표 3의 과실상계를 그대로 적용받는 대인배상 · 무보험차상해와 다르다.

감액 조항도 인보험 법리로 걸러진다. 대법원 2012다204808 사건의 자기신체사고특약에는 안전띠를 매지 않았으면 운전석 · 옆좌석은 20%, 뒷좌석은 10%를 공제한다는 감액조항이 있었다. 대법원은 자기신체사고특약을 인보험의 일종으로 보고, 공제라는 표현을 썼어도 실질은 보험금 일부를 주지 않겠다는 일부 면책약관이며, 안전띠 미착용이 보험사고의 발생원인으로서 고의라고 평가될 정도가 아닌 한 상법 제732조의2 · 제739조 · 제663조에 반해 무효라고 봤다.

같은 안전띠 미착용이 배상 사건에서는 결론이 다르다. 대법원 2008다91180 은 교통사고 피해자의 안전띠 미착용이 피해를 줄일 수 있었던 경우 과실상계 사유가 된다고 봤다. 상대 차 대인배상에서는 내 과실로 깎이고, 내 자손에서는 감액 조항이 무효가 되는 것이다. 음주운전 면책도 같다. 대법원 98다4330 은 자기신체사고 자동차보험의 음주운전 면책약관이 과실(중과실 포함)로 평가되는 행위로 인한 사고까지 포함하는 취지라면 그 범위에서 무효라고 봤고, 현행 표준약관 제14조의 자손 면책 7가지에는 음주 · 무면허 · 마약약물운전이 아예 없다.

• 본인 과실 — 자손은 영향 없음(제2012-18호), 자상은 실제손해액 정의 문언 확인
• 안전띠 미착용 감액조항 — 자손에서는 일부 면책약관으로 원칙 무효(2012다204808)
• 같은 안전띠 미착용 — 상대 대인배상에서는 과실상계 사유(2008다91180)
• 음주 · 무면허 — 표준약관 자손 면책에 없음, 옛 면책약관도 과실 사고에는 무효(98다4330)

표준약관 제14조 제1호는 피보험자의 고의로 그 본인이 상해를 입은 때 그 피보험자에 대한 보험금만 지급하지 않고, 제2호는 상해가 보험금을 받을 자의 고의로 생긴 때 그 사람이 받을 금액만 지급하지 않는다. 고의가 있는 사람 몫만 빠지고 다른 피보험자 · 수익자에게는 영향이 없는 구조다.

어디까지를 고의로 보는지는 인보험 기준이다. 대법원 2016다216953 은 자기신체사고 자동차보험을 인보험으로 보고, 피보험자의 고의는 보험사고가 전체적으로 보아 고의로 평가되는 행위로 인한 것이어야 한다고 했다. 같은 판결은 자배법 제3조 단서 제2호의 "승객의 고의나 자살행위"도 승객의 자유로운 의사결정에 기해 의식적으로 한 행위에 한정된다고 봤다. 달리는 차에서 뛰어내린 승객 사고처럼 경위가 극단적이어도 곧바로 고의 면책이 되지 않는다.

위험한 운전과 결과에 대한 고의는 따로 본다. 대법원 2004다31401 은 고속도로에서 끼어든 차에 보복하려고 급감속했다가 뒤차끼리 추돌이 이어져 자기 차가 받힌 사고에서, 급감속 당시 그런 연쇄 추돌까지 인식했다고 보기 어렵다며 자기신체사고 · 자기차량손해의 미필적 고의를 인정한 원심을 깼다. 보험회사가 고의를 주장하면 그 결과에 이르는 경로까지 예견했는지를 간접사실로 따지게 된다.

상대 차와의 사고에서는 상대 대인배상과 내 자손이 겹친다. 자손 약관에 "상대 차량 대인배상Ⅰ · Ⅱ로 보상받을 수 있는 금액을 공제한다"는 조항이 있으면 그 조항이 결과를 정한다. 대법원 2000다21833 은 자기신체사고보험이 성질상 상해보험이어서 상법 제729조 단서로 다른 약정이 허용되고, 결과적으로 대위와 같은 효과가 나더라도 그 공제 약관은 유효하다고 봤다. 그 사건에서는 사망보험금 3,000만 원에서 대인배상금을 빼면 지급할 금액이 남지 않는다고 본 원심이 유지됐다.

공제 조항은 설명해야 쓸 수 있다. 대법원 2004다28245 는 같은 공제 조항이 상법 제729조 · 약관규제법에 위배되지 않지만, 다른 차량과의 사고에서 지급 여부와 내용을 좌우하는 중요한 내용이어서 설명하지 않았으면 보험회사가 공제를 주장할 수 없다고 봤다. 공제 통보를 받았다면 그 조항이 가입 때 설명됐는지(청약서 · 녹취 · 설명 확인서)가 첫 확인 사항이다.

대위는 상법 제729조가 원칙적으로 막는다. 인보험의 보험자는 보험계약자 · 수익자의 제3자에 대한 권리를 대위하지 못하고, 상해보험은 당사자 사이에 다른 약정이 있을 때만 피보험자의 권리를 해하지 않는 범위에서 대위한다. 표준약관 제34조 제2항 제1호도 자기신체사고의 경우 제3자에 대한 피보험자의 권리를 취득하지 않되, 보험금을 별표 1 지급기준으로 지급할 때는 취득한다고 정한다. 대법원 2008다8430 은 자손 보험사의 대위는 약관이 정한 공제 대상까지만이고 약관이 예정하지 않은 지방자치단체에 대한 손해배상청구권은 대위할 수 없다고 봤다.

자상과 대위를 다룬 판결도 있다. 2004다32077 은 당시 약관이 "자기신체사고를 제외하고는" 대위한다고 정한 계약에서 자동차상해 담보도 자기신체사고에 포함돼 대위할 수 없다고 봤고, 2012다44563 은 자동차상해 치료비를 지급한 보험사가 상대 공제에 피해자의 "진료비 해당액" 책임공제금 청구권을 그대로 대위 청구할 수 있다고 봤다. 2006다54781 은 자손 사망보험금을 먼저 주고 수익자에게서 손해배상채권을 양수한 것이 대위 금지 위반은 아니지만 강제(의무)보험금 범위는 양도할 수 없다고 했다. 대위 여부는 그 계약의 대위 조항 문언과 별표 1 기준 지급인지로 갈린다.

• 공제 조항 — 유효(2000다21833), 단 설명하지 않았으면 주장 불가(2004다28245)
• 대위 — 인보험 원칙 금지(상법 제729조), 표준약관은 별표 1 기준 지급 시에만 취득(제34조 제2항 제1호)
• 대위 범위 — 약관이 정한 공제 대상까지만(2008다8430)
• 자상 대위 — 당시 문언으로 부정한 예(2004다32077), 진료비 해당액 대위를 인정한 예(2012다44563)

실손의료보험과는 겹치는 부분이 빠진다. 실손 표준약관(2026-08)은 상해급여와 상해비급여에서 "자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다)"를 보상하지 않고, 자동차보험 진료수가 기준에 따라 실제 본인이 부담한 의료비만 보상한다. 문언은 자동차보험의 어느 담보인지 나누지 않으므로, 자손 · 자상에서 치료관계비를 받았다면 그 금액은 실손에서 다시 나오지 않고 남은 본인부담의료비가 실손의 몫이 된다.

정액 상해보험은 결론이 다르다. 상해 진단비 · 후유장해 정액 · 사망 정액처럼 사고 결과에 정해진 금액을 주는 담보는 실제 손해를 나누는 구조가 아니어서, 자손 · 자상과 별개로 각 약관의 지급사유에 따라 청구한다. 자상은 실제손해액을 기준으로 하는 손해 계산 담보라 그 안의 항목(치료비 등)이 다른 실손형 담보와 겹치는지를 약관의 공제 조항으로 본다.

자동차보험끼리 겹치면 표준약관 제33조가 분담을 정한다. 이 조항은 자기신체사고를 분담 대상 보장종목에 넣고, 보상책임이 중복되는 다른 보험계약(공제계약 포함)이 있으면 각 계약에서 산출한 보상책임액 합계가 손해액보다 많을 때 "손해액 × 이 계약의 보상책임액 ÷ 각 계약 보상책임액 합계"로 지급한다고 정한다. 사망보험금이 상속재산인지도 따로 볼 문제다. 2003다29463 은 수익자를 지정하지 않은 자동차상해 사망보험금도 상속인의 고유재산이어서 받아도 상속포기가 유효하다고 봤다.

• 실손 — 자동차보험에서 보상받는 치료관계비는 제외, 본인부담의료비만(실손 표준약관 상해급여 ③ 제3호 · 상해비급여 ③ 제6호)
• 정액 상해보험 — 각 약관의 지급사유대로 따로 청구
• 자동차보험 중복 — 제33조 분담 산식, 자기신체사고 포함
• 사망보험금 — 수익자 미지정이어도 상속인 고유재산(2003다29463)

자상은 손해를 계산하는 담보라 산정 다툼이 생긴다. 대법원 2022다298109 는 자동차상해 약관의 기왕증 기여도 반영 조항을 유효하다고 보고 초과 지급분의 반환 청구도 가능하다고 봤다. 별표 3 제4항도 기왕증으로 인한 손해는 보상하지 않되, 사고로 기왕증이 악화된 경우 기왕증 관여도를 반영해 보상하고 해당 과목 전문의가 판정한 비율로 공제한다고 정한다. 허리 · 목 디스크처럼 기왕증이 섞이기 쉬운 부위는 판정 비율과 근거를 받아 두는 것이 먼저다.

"소송하면 판결 금액"이 자상에도 통하는지는 문언으로 갈렸다. 2021다206691 은 자동차상해 특별약관의 "소송이 제기된 경우"가 그 사고 피해에 관해 손해배상청구 등 별개의 소가 제기된 경우를 뜻하고 자동차상해보험금을 청구하는 소 자체는 포함하지 않는다고 봤다. 그 사건에서 피보험자는 약 19억 원의 손해를 주장하며 보상한도 5억 원을 청구했지만, 별개 소송이 없는 이상 실제손해액은 별표 1 지급기준으로 계산해야 한다며 원심을 깼다. 보험회사를 상대로 소송을 걸었다는 사정만으로 법원 손해 계산 방식이 적용되지는 않는다.

장해 평가 방식이 막히는 경우도 있다. 금융감독원 분쟁조정 제2016-7호는 맥브라이드 방식으로 노동능력상실률을 정하는 자동차상해 특약에서 추상장해 항목이 없다는 이유로 상실수익액을 거절한 사안에서, 약관이 다툼 시 제3 의료기관 판정을 허용하고 준용규정으로 국가배상법 등을 끌어오며 대법원도 국가배상법 시행령 장해표로 추상장해를 평가한다는 점을 들어 지급하도록 했다.

• 기왕증 — 자상 약관의 기여도 반영 조항 유효(2022다298109), 판정 비율 · 근거 확인
• 소송 특칙 — 별개 손해배상 소송이 있어야, 보험금 청구 소송만으로는 별표 1 기준(2021다206691)
• 장해 평가 — 맥브라이드에 없는 장해도 보완 기준으로 평가한 예(제2016-7호)

증권에서 담보부터 확인한다. 자기신체사고인지 자동차상해인지, 가입금액이 어떻게 나뉘어 있는지, 운전자 한정 특약 같은 조건이 붙었는지를 본다. 다음으로 회사 약관의 자손 · 자상 조항에서 사고 범위 · 피보험자 · 공제 조항을 찾는다. 상대 차가 있는 사고라면 상대 대인배상 청구와 내 자손 · 자상 청구를 함께 놓고 공제 · 대위 조항이 어떻게 맞물리는지 정리한다.

보험금청구권의 소멸시효는 상법 제662조에 따라 3년이다. 보험회사가 지급을 거절하거나 금액을 줄였다면 그 이유가 사고 범위 · 피보험자 · 고의 · 공제 · 기왕증 중 어디에 걸린 것인지 서면으로 받는다. 표준약관 제26조 제3항은 30일 안에 거절 · 연기 이유를 서면으로 알리지 않으면 지연으로 본다고 정한다.

• 증권 — 자손인지 자상인지, 가입금액 칸(사망 · 부상 · 후유장해)
• 회사 약관 — 자동차의 사고 범위 · 피보험자 · 보험금 종류 · 계산(공제) 조항
• 사고 자료 — 사고 경위, 시동 · 정차 상태, 사고 직후 진료 기록, 진단서의 상해 내용
• 상대가 있으면 — 상대 대인배상 청구와 자손 공제 · 대위 조항을 함께 정리
• 실손 — 자손 · 자상에서 받은 치료관계비를 뺀 본인부담의료비만 청구
• 거절 · 감액 — 사유를 서면으로, 설명의무 · 인보험 법리(안전띠 · 음주 · 고의)로 다시 본다