판례 · 결정례고등법원 판결상해 vs 질병

공무원 체육대회 축구 전반전 뛰고 쉬다 급성심근경색 · 식물인간 — 동맥경화 체질에 경미한 외부요인이 더해진 것이라 재해장해 아님, 1 · 2심 모두 기각

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울고등법원 2005. 7. 7. 선고 2004나812862005. 07. 07

한 줄 결론항소 기각 — 1심(청구 기각) 유지(항소심이 최종).

실무 포인트운동 뒤 심근경색은 동맥경화 위험인자가 뚜렷하면 "경미한 외부요인" 조항으로 재해에서 빠질 수 있다 — 이 사건은 위험인자 기록과 운동 후 시간 간격이 결론을 갈랐다.

보상 결과 · 후유장해 · 청구인 못 받음(거절)

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쟁점

축구 경기에 출전한 뒤 쉬다 급성심근경색으로 쓰러져 저산소성 뇌손상 · 1급 장해가 된 경우 재해(우발적인 외래의 사고) 장해로 보험금을 받을 수 있는가 — 현장 응급처치 미비가 "치료 중 환자의 재난"인지, 경미한 외부요인 조항의 효력 · 설명의무.

사실관계

140대 중반의 구청 공무원은 1998년 생명보험회사의 교통안전보험(교통재해 외 재해로 1 · 2급 장해 시 월 100만 원씩 10년 지급, 토요일 · 공휴일 발생 시 150%)에 들어 있었고, 체육대회 당일에는 구청이 손해보험회사와 맺은 국내여행보험(상해 후유장해 1급 1인당 3,000만 원, 의료실비 150만 원)의 피보험자이기도 했다.
22002. 9. 28.(토요일) 공무원 체육대회에 구청 대표로 축구 전반 20분을 뛰고 개회식에 참석한 뒤 쉬다가, 가슴이 답답해 보건소 간호사에게 소화제를 받아 먹었고 20분쯤 뒤 급성심근경색에 의한 심장마비로 쓰러졌다.
3간호사가 기도 확보 · 심장마사지를 하며 대기 중인 구급차로 대학병원에 옮겼고, 병원은 30분간 심폐소생술과 제세동 8회로 심박을 되살린 뒤 다른 병원으로 보냈다. 관상동맥 조영검사에서 좌전하행지 중간 부위가 100% 막혀 있어 풍선 확장술과 스텐트 삽입을 받았다.
4그 사이 저산소성 뇌손상으로 혼수 · 사지마비의 식물인간 상태가 됐고, 이는 두 보험의 1급 장해에 해당했다. 두 보험사가 질병이라며 거절하자 생명보험회사에 1억 2,347만 4,216원, 손해보험회사에 3,250만 원을 청구했다.

법원의 판단

1두 보험 모두 우발적인 외래의 사고를 보장하되, 질병이나 체질적 요인이 있는 사람이 경미한 외부요인으로 발병하거나 악화하면 그 외부요인은 재해로 보지 않는다고 했다. 손해보험의 상해 약관은 "재해"나 재해분류표 표현을 쓰지 않지만 실질은 같다고 봤다.
2심근경색의 주원인은 동맥경화로 관상동맥이 막히는 것이고, 동맥이 절반쯤 좁아질 때까지는 증상이 거의 없다가 운동처럼 심장에 부담이 갈 때 증상이 나타나는 경우가 많다. 피보험자는 비만도 130 · 25년 흡연 · 콜레스테롤 223 · 아버지의 심근경색 치료 · 업무 스트레스가 있었고 실제 혈관이 완전히 막혀 있었다.
3그래서 장해는 외부 요인보다 평소 몰랐던 관상동맥 폐쇄에서 온 급성심근경색 때문이고, 축구가 증상 발현에 기여했더라도 과격한 운동 자체가 심혈관 질환의 직접 원인이라 할 수 없어 경미한 외부요인에 해당한다고 판단했다.
4현장 구급차에 심폐소생술 장비와 전문 인력이 없었지만, 간호사가 기도 유지와 심장마사지를 하며 지체 없이 후송했고 행사장에 종합병원 수준 설비를 둘 법적 근거도 없어 "외과적 · 내과적 치료 중 환자의 재난"이 아니라고 했다.
5경미한 외부요인 조항은 상해보험의 성질에 맞고 보험계약자에게 일방적으로 불리하지 않아 약관규제법상 무효가 아니며, 거래상 일반적이고 공통된 내용이라 따로 설명하지 않았어도 설명의무 위반이 아니라고 봤다.

결론

항소 기각 — 1심(청구 기각) 유지(항소심이 최종).

실무에서 보는 것

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
당시 약관 · 법 기준 — 지금 약관 문언이나 상법 조문은 다를 수 있다.
"운동 중"이 아니라 "운동 1시간 뒤"라는 시간 간격과 건강검진 · 흡연 · 가족력 같은 위험인자 기록이 재해 부정의 근거가 됐다.

근거 조문 · 참조 판례

재해분류표(한국표준질병사인분류 "질병이환 및 사망의 외인")
약관의 규제에 관한 법률 제6조

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근거 · 원문

원문 — 서울고등법원 2005. 7. 7. 선고 2004나81286