추락사고 뒤 정신장해 — 약관이 “상해 후 24개월 지나 판정”하라고 해 놓고 사고일부터 2년 시효를 내세운 보험사 주장 배척, 재해장해 · 소득보상비 37,207,916원 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울고등법원 2014. 5. 22. 선고 2013나196652014. 05. 22

한 줄 결론항소 기각 — 재해장해급여 240만 원과 소득보상비 일시금 34,807,916원, 합계 37,207,916원과 지연손해금 지급(청구 중 일부 인용). 1심 서울중앙지방법원 2013. 2. 7. 선고 2012가합90578 등도 같은 결론.

실무 포인트정신행동 장해처럼 약관이 판정 시기를 늦춰 둔 장해는, 그 판정이 가능해진 때(장해진단서 발급)부터 시효를 셌다.

보상 결과 · 후유장해 · 일부만 받음 · 청구 3,810만원 · 인정 3,721만원

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쟁점

추락사고 직후부터 정신과 치료를 받던 피보험자가 사고 2년 뒤에야 정신장해 진단을 받아 재해장해급여를 청구했는데, 보험사가 치료를 받던 무렵 이미 장해를 알 수 있었으니 그때부터 2년이 지나 시효가 끝났다고 주장할 수 있는가. 한시장해 지급률과 소득보상비 요건은 어떻게 되는가.

사실관계

1아내가 2007. 4. 남편을 피보험자로 생명보험회사의 변액유니버셜종신보험(재해상해특약 가입금액 3,000만 원)에 들었다. 특약은 재해장해급여(가입금액 × 장해지급률)와, 여러 부위의 합산 지급률이 50% 이상 80% 미만이면 매월 35만 원씩 120회 주는 소득보상비를 담보했다.
2남편은 2007. 5. 공사 현장에서 주방가구 설치 작업 중 미끄러져 40m 아래로 떨어져 척추 파열골절 · 얼굴 열상 · 뇌 좌상을 입었다. 척추 장해 40%로 1,200만 원, 얼굴 흉터 5%로 150만 원을 받았다.
3사고 직후부터 인지기능 저하 · 불안 · 우울 · 의욕 저하 등으로 정신과 치료를 받았고, 2009. 5. 29. 외상 후 기질성 정신장해 진단을 받아 6월에 재해장해급여를 청구했다. 보험사는 일상생활 기본동작에 제한이 없는 사고 후 성격장애에 불과하다며 거절했고, 아내는 2011. 5. 소를 냈다.
4법원 신체감정에서 정신장해는 지급률 40%에 해당하지만 치료 종결 후 5년간의 한시장해라 그 20%인 8%만 인정됐다. 척추 40% · 외모 5%도 감정으로 다시 확인됐다. 청구액은 38,100,000원이었다.

법원의 판단

1보험금: 정신장해 재해장해급여는 3,000만 원 × 8% = 240만 원이다. 합산 지급률이 53%(척추 40 + 외모 5 + 정신 8)로 소득보상비 요건을 채웠고, 일시금으로 받을 때의 현재가치 34,807,916원은 당사자 사이에 다툼이 없었다.
2시효의 기준: 상법 제662조는 기산점을 정하지 않았으므로 민법 제166조 제1항대로 권리를 행사할 수 있는 때부터 진행하고, 요건을 갖췄는지가 객관적으로 분명하지 않아 과실 없이 청구할 수 없었다면 그 요건을 알았거나 알 수 있었던 때부터 진행한다고 했다.
3약관은 장해를 치유된 뒤 남은 영구적 훼손으로 정의하고 치료 중 일시적 증상을 빼며, 정신행동 장해는 상해 후 24개월이 지난 뒤 충분한 전문 치료를 받고 판정하는 것을 원칙으로 했다. 병원도 사고 10개월 무렵엔 진단하기에 일렀고 2년이 지나서야 가능했다고 회신했다.
4법원은 보험사 스스로 청구 시기를 사실상 늦춰 놓고 사고일부터 오래 지났다는 이유로 시효를 내세우는 것은 받아들일 수 없다고 했다. 진단서 발급일부터 2년 안에 소를 냈으므로 시효는 지나지 않았다.

결론

항소 기각 — 재해장해급여 240만 원과 소득보상비 일시금 34,807,916원, 합계 37,207,916원과 지연손해금 지급(청구 중 일부 인용). 1심 서울중앙지방법원 2013. 2. 7. 선고 2012가합90578 등도 같은 결론.

실무에서 보는 것

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
당시 약관 · 법 기준 — 지금 약관 문언이나 상법 조문은 다를 수 있다.
정신장해가 5년 이상 한시장해로 감정되면 해당 지급률의 20%만 인정됐다 — 40% 장해가 8%로 줄어든 것이 합산 50% 요건인 소득보상비까지 좌우했다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제662조(보험금청구권 소멸시효)
민법 제166조 제1항(권리를 행사할 수 있는 때부터 시효 진행)
장해분류표 총칙(장해 · 치유된 후의 정의, 5년 이상 한시장해는 지급률의 20%)
신경계 · 정신행동 장해 판정기준(상해 후 24개월 경과 후 판정 원칙, 충분한 전문적 치료 후 판정)

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

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근거 · 원문

원문 — 서울고등법원 2014. 5. 22. 선고 2013나19665