갑상선암 수술 뒤 요양병원 108일 입원 — 방사선 치료를 못 한 채 항암 주사를 맞은 입원은 "암의 직접 치료 목적"이고, 20년 전 위암도 "최초 진단" 요건을 막지 않는다며 암입원급여금 2,880만 원 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

의정부지방법원 2022. 12. 1. 선고 2021나2214932022. 12. 01

한 줄 결론항소 기각 — 1심(의정부지방법원 남양주시법원 2019가소86823 — 2021. 10. 6. 보험금 2,880만 원 인용) 유지.

실무 포인트수술 뒤 요양병원 입원이라도 암이 남았을 가능성, 예정된 추가 치료, 입원 중 받은 항암 성격의 치료가 확인되면 "직접 치료 목적"이 인정됐다 — 같은 약관에서 보험사가 이미 수술급여를 지급한 사정도 "최초" 해석의 근거가 됐다.

보상 결과 · 입원일당 · 청구인 받음(지급) · 청구 2,880만원 · 인정 2,880만원

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쟁점

1999년 위암 수술을 받은 피보험자가 2018년 갑상선암 수술 뒤 요양병원에 두 차례 108일 입원해 항악성종양제 주사 · 호르몬제 · 식이요법 등을 받았을 때, 계약 뒤 "최초로" 진단된 암이 아니라는 이유와 암의 치료를 직접 목적으로 한 입원이 아니라는 이유로 암입원급여금 · 암간병자금을 거절할 수 있는가.

사실관계

1피보험자는 1997. 12.과 1998. 5. 생명보험회사와 같은 상품의 보험 2건에 들었다. 책임개시 뒤 처음으로 암 진단이 확정되고 암 치료를 직접 목적으로 4일 이상 이어서 입원하면 3일 초과 하루 10만 원의 암입원급여금을, 31일 이상이면 30일 초과 하루 5만 원의 암간병자금을 주는 약관이었다.
21999년 위암으로 위 절제술을 받았고, 2018. 1. 18. 갑상선 전절제술과 림프절 절제술을 받았다. 수술한 병원은 암이 주변 조직으로 침투한 것으로 보고 방사선 치료를 계획했으나 체력 저하로 하지 못했다. 수술 뒤 체중이 크게 줄고 빈혈 · 전신쇠약 증상이 있었다.
3수술 20일 뒤인 2018. 2. 7.부터 56일, 4. 23.부터 52일 요양병원에 입원해 갑상선호르몬제 복용, 항악성종양제 피하주사, 온열요법 등 건강회복 프로그램과 식이요법을 받았다. 이 기간 치료비에는 건강보험 암환자 산정특례가 적용됐다.
4계약자 · 수익자는 한때 자녀로 바뀌었으나 자녀가 보험금청구권을 피보험자에게 넘겼다. 피보험자는 108일 가운데 3일을 넘긴 105일분 암입원급여금과 30일을 넘긴 78일분 암간병자금을 계약 1건당 1,440만 원, 합계 2,880만 원으로 청구했다.

법원의 판단

11심(의정부지방법원 남양주시법원)은 암의 완치는 5~10년이 지나야 판단하는 것이 일반적이고 정형화된 치료법만 절대적이라 할 수 없으므로, 병소가 뚜렷이 드러난 암을 없애거나 증식을 억제하는 치료에 한정할 수 없다고 봤다. 꼭 필요한 수술을 거부하는 등의 경우가 아니면 치료 방법은 환자가 고를 수 있고, 불필요한 입원으로 보험금을 노렸다는 점은 보험사가 증명해야 한다고 했다.
2항소심은 약관은 평균적 고객의 이해를 기준으로 객관적으로 해석하고 뜻이 여러 갈래면 고객에게 유리하게 해석한다는 법리(대법원 2017다256828)에 따라, 진단자금처럼 "1회에 한하여"라고 적지 않은 점, 보험사 스스로 같은 "최초" 문구의 수술급여를 이미 지급한 점, 계약 전 5년 안의 암 진단을 무효 사유로 따로 둔 점을 들어 "최초"는 계약 전 암이 없어야 한다는 뜻이라고 했다.
3"암의 치료를 직접 목적으로"는 암을 없애거나 증식을 막는 것뿐 아니라 암 때문에 직접 생긴 중대한 증상을 호전시키는 것을 포함하되 후유증 완화 · 합병증 치료는 빠진다는 대법원 법리(2010다40543)를 들었다. 이 입원은 수술로 치료가 끝나지 않아 추가 치료가 필요한 상태에서 재발 예방 효능이 있는 주사를 맞은 것이고, 체력이 크게 떨어져 입원 필요성도 있었으며, 요양병원 소견서에도 갑상선암 치료 목적이라 적혀 있었다고 봤다.
4보험사가 낸 하급심 판결들은 입원 중 다른 병원에서 암 치료를 따로 받은 사안이라 이 사건에 맞지 않는다고 했다.

결론

항소 기각 — 1심(의정부지방법원 남양주시법원 2019가소86823 — 2021. 10. 6. 보험금 2,880만 원 인용) 유지.

실무에서 보는 것

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
"최초 진단" 문구는 같은 약관의 다른 조항(1회 한정 문구가 있는지, 계약 무효 사유)과 보험사가 이미 지급한 급여까지 함께 놓고 해석됐다.
요양병원 입원에서는 수술 뒤 암이 남았을 가능성, 예정됐으나 못 한 표준 치료, 입원 중 항암 성격의 투약, 산정특례 적용이 직접 치료 목적을 뒷받침했다. 단순 요양이나 후유증 관리 입원과는 구별된다.

근거 조문 · 참조 판례

보험약관 제12조 제1항 제10호(암입원급여금) · 제11호(암간병자금) · 제11조 제1항 제3호(계약 전 암 진단 시 무효)
약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항(뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석)
참조 판례 대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 · 대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828

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근거 · 원문

원문 — 의정부지방법원 2022. 12. 1. 선고 2021나221493