2026년 5월 개정 표준약관의 비급여 특약 공통 면책은 “신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우”의 치료로 쌍꺼풀수술 · 융비술 · 유방 확대 · 축소술 · 지방흡입술 · 주름살 제거술 등 미용목적의 성형수술과 그 후유증 치료를 든다. 여기에 괄호로 “다만, 유방암 환자의 환측 유방재건술은 보상합니다”라는 단서를 붙였다. 재건술이 미용 성형과 성격이 다르다는 점을 약관 문언으로 정리한 것이다.
단서가 생기기 전에도 같은 방향의 결정례가 있었다. 금감원 분쟁조정은 유방절제와 함께 한 복직근 피판 재건술 비용을 두고, 건강보험 비급여 목록과 약관 면책조항은 목적이 달라 같은 뜻으로 볼 수 없고 절단된 신체의 원상회복은 외모개선 성형과 다르다고 봤다(제2012-21호). 남성 여성형 유방증(N62)의 유선절제술도 비급여라는 이유만으로 외모개선 목적이라 단정할 수 없고 치료 목적이라고 봤다(제2016-14호).
판단축은 비급여 여부가 아니라 시술의 목적이다. 재건 · 축소 수술이 질병 치료의 연속인지, 기능 개선 목적인지가 주치의 소견서 · 수술기록 · 영상 소견으로 설명되는지가 핵심 자료가 된다. 단서의 문구는 “환측”이어서, 반대쪽 유방의 대칭 수술이 단서에 드는지는 문언상 다퉈질 수 있는 지점이다.