비급여 보험료 차등제 (할인 · 할증)

약관 · 법령에서

실무에서 다퉈지는 지점

• 1어느 지급액이 산정에 들어가는가. 신규상품 표준약관은 특별약관2(비중증 비급여)의 지급 실적만 요율 상대도에 반영하고, 특별약관1(중증 비급여) 제6조에는 상대도 문구 자체가 없다. 기본형(급여) 보험료에도 붙지 않는다. 회사가 산정 근거로 든 지급 건이 어느 특약에서 나갔는지가 첫 대조 대상이다.
• 2산정 기간의 경계. 약관은 갱신 시점 석 달 전 말일부터 거슬러 열두 달의 지급 실적을 본다. 진료일이 아니라 지급 실적 기준이라 청구 · 지급 시점이 기간 안팎에 걸리면 어느 갱신에 반영되는지가 다퉈진다. 장기요양 상위 등급 판정자의 비급여 의료비는 실적에서 빠진다.
• 3할증 하한과 총액 일치 원칙. 할증은 연간 지급 실적이 약관이 정한 금액 이상인 계약에만 적용되고, 할증으로 걷은 재원을 할인 대상자에게 분배해 전체 보험료 수준을 맞추는 구조다. 개별 계약의 할증률 수치는 여기 적지 않는다 — 갱신 안내서와 약관 표의 숫자를 본다.
• 4반복 치료의 지급 자체가 부정되는 경우. 제2016-12호는 객관적 검사 · 치료효과 평가가 없는 도수치료 추가분을 질병 치료로 인정하지 않았다. 차등제 이전에 그 청구가 지급 대상인지가 먼저 갈리고, 지급 실적이 곧 다음 해 보험료가 되므로 불필요한 청구를 줄이는 유인이 된다.
• 5위험이 소멸한 뒤의 할증. 제2010-29호는 청약 때 할증된 보험료를 위험이 소멸한 뒤에도 계속 걷는 것을 상법 제647조로 돌려주게 했다. 차등제 할증은 매년 실적으로 다시 계산되는 구조라 결이 다르지만, 산정 실적에 잘못 들어간 지급 건이 있으면 같은 논리로 정정을 요구할 수 있다.
• 6전환 판단과의 연결. 최근 비급여 지급 실적이 있는 사람이 신규상품 특별약관2로 전환하면 갱신 때 할증이 붙을 수 있고, 반대로 무사고 할인 제도도 같이 있다. 금감원 2026-05-06 자료는 전환 전 최근 수령액과 보험료를 비교하라고 안내했다.

확인할 것

• 1가입한 약관이 신규상품(특별약관2)인지, 옛 세대의 비급여 특약인지 증권에서 확인한다. 옛 세대는 차등제 조항이 없거나 문언이 다르다.
• 2갱신 안내서에 표시된 할인 · 할증 단계와 그 근거가 된 산정 기간 · 지급 실적을 회사에 요청해 본인의 지급 내역과 대조한다. 특별약관1 · 기본형 지급 건이 섞여 있지 않은지 본다.
• 3장기요양 등급 판정을 받았다면 그 기간의 비급여 의료비가 실적에서 빠졌는지 확인한다(특별약관2 제6조 ③ 단서).
• 4전환을 검토한다면 최근 비급여 지급액, 예상 보험료, 재가입 주기를 나란히 놓고 본다. 이 사전은 전환이 유리한지를 단정하지 않는다.
• 5반복 치료(도수 · 체외충격파 · 주사)는 검사 결과와 치료효과 기록이 진료기록에 남아 있는지 본다. 지급 여부가 먼저이고 할증은 그다음이다.

함께 보면 좋은 것

• 약관실손의료보험 표준약관 제3조 보장종목별 보상내용
• 금감원5세대 실손의료보험 5.6 출시 — 비중증 비급여 자기부담 50% · 한도 1천만원, 보험료 4세대 대비 약 30% 인하
• 글2026년 실손보험 개편 총정리 — 5세대 설계, 도수치료 관리급여, 1·2세대 계약전환 할인
• 판례감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 감액 불가
• 용어비급여 특약 (3대 비급여 · 중증 · 비중증)
• 약관실손의료보험 특별약관2(비중증 비급여) 제6조 보험료의 계산

관련 판례 · 결정례

• 도수치료 22회 추가분, 질병 치료로 인정하기 어려움

  금융감독원 분쟁조정 제2016-12호

• B형간염 보균으로 할증된 보험료, 항체가 생겨 특별위험이 소멸하면 그 뒤 할증분은 상법 647조로 돌려받는다

  금융감독원 분쟁조정 제2010-29호

• 감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 감액 불가

  대법원 2007. 4. 13. 선고 2006다49703

• 기왕증 감액 약관이 있으면 감액 가능 · 임시생활비 "피해일"은 사고발생일

  대법원 2009. 11. 26. 선고 2008다44689, 44696

• 기왕장해 감액 조항은 설명의무 대상

  대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917, 229924

• 자기신체사고 담보의 기왕증 기여도 공제 조항 유효 · 상실률은 약관이 정한 맥브라이드식

  대법원 2023. 6. 29. 선고 2022다298109

자주 묻는 질문

Q. 비급여 보험료 차등제 (할인 · 할증)이란 무엇인가요?

직전 기간의 비급여 보험금 지급 실적에 따라 비급여 특약 보험료를 할인 · 할증하는 제도. 4세대부터 도입됐고 신규상품 표준약관은 비중증 비급여 특약에 5단계를 둔다.

Q. 비급여 보험료 차등제 (할인 · 할증)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

어느 지급액이 산정에 들어가는가. 신규상품 표준약관은 특별약관2(비중증 비급여)의 지급 실적만 요율 상대도에 반영하고, 특별약관1(중증 비급여) 제6조에는 상대도 문구 자체가 없다. 기본형(급여) 보험료에도 붙지 않는다. 회사가 산정 근거로 든 지급 건이 어느 특약에서 나갔는지가 첫 대조 대상이다. 산정 기간의 경계. 약관은 갱신 시점 석 달 전 말일부터 거슬러 열두 달의 지급 실적을 본다. 진료일이 아니라 지급 실적 기준이라 청구 · 지급 시점이 기간 안팎에 걸리면 어느 갱신에 반영되는지가 다퉈진다. 장기요양 상위 등급 판정자의 비급여 의료비는 실적에서 빠진다. 할증 하한과 총액 일치 원칙. 할증은 연간 지급 실적이 약관이 정한 금액 이상인 계약에만 적용되고, 할증으로 걷은 재원을 할인 대상자에게 분배해 전체 보험료 수준을 맞추는 구조다. 개별 계약의 할증률 수치는 여기 적지 않는다 — 갱신 안내서와 약관 표의 숫자를 본다.

Q. 비급여 보험료 차등제 (할인 · 할증) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관이 신규상품(특별약관2)인지, 옛 세대의 비급여 특약인지 증권에서 확인한다. 옛 세대는 차등제 조항이 없거나 문언이 다르다. 2. 갱신 안내서에 표시된 할인 · 할증 단계와 그 근거가 된 산정 기간 · 지급 실적을 회사에 요청해 본인의 지급 내역과 대조한다. 특별약관1 · 기본형 지급 건이 섞여 있지 않은지 본다. 3. 장기요양 등급 판정을 받았다면 그 기간의 비급여 의료비가 실적에서 빠졌는지 확인한다(특별약관2 제6조 ③ 단서). 4. 전환을 검토한다면 최근 비급여 지급액, 예상 보험료, 재가입 주기를 나란히 놓고 본다. 이 사전은 전환이 유리한지를 단정하지 않는다. 5. 반복 치료(도수 · 체외충격파 · 주사)는 검사 결과와 치료효과 기록이 진료기록에 남아 있는지 본다. 지급 여부가 먼저이고 할증은 그다음이다.

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함께 보는 용어

• 실손의료보험 세대 (1~4세대 · 신규상품)
• 비급여 특약 (3대 비급여 · 중증 · 비중증)
• 재가입 · 갱신
• 급여 · 비급여