검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
상급병실료 · 1인실 실손 · 비급여 병실료 · 병실 차액
상급병상(1인실 등)을 쓰면서 건강보험 입원료 외에 추가로 내는 병실 비용이다. 신규상품 실손은 비급여 특약에서 이 차액의 일부를 1일 평균 한도 안에서 보상한다.
표준약관(2026-08) 실손 비급여 특별약관은 상급병실료 차액을 "상급병상을 이용함에 따라 요양급여 대상인 입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용"으로 정의한다. 진료비 계산서에서는 비급여 병실료로 잡히고, 특약의 입원의료비 정의에 비급여 병실료가 포함된다.
표준약관 2026-08 기준 중증 · 비중증 비급여 특약 모두 비급여 병실료의 50%를 보상하되 1일 평균금액 10만원을 한도로 하고, 1일 평균금액은 입원기간 동안의 비급여 병실료 전체를 총 입원일수로 나눠 계산한다. 다른 입원 비급여와 보상 비율이 달라 따로 떼어 계산한다.
세대마다 상급병실료 차액의 보상 방식이 다르므로 가입 시점 약관을 본다. 입원 도중 병실을 옮겼다면 일별 금액이 아니라 입원기간 전체의 평균으로 한도를 따진다는 점이 계산의 출발점이다.
실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계
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심사 · 조사
지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
실손의료보험 표준약관 특별약관1(중증 비급여 실손의료비) — 2026-05-06 개정 제2조(용어의 정의) · 제3조(보장종목별 보상내용) 보상금액 표 (특별약관2도 같은 문언)
「입원의료비」 입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 비급여 병실료
「보장대상의료비」 실제 부담액 - 보장제외금액* * 제3관 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액 및 비급여 병실료 중 회사가 보장하지 않는 금액
「상급병실료 차액」 상급병상을 이용함에 따라 요양급여 대상인 입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용
상급병실료 차액 — 비급여 병실료의 50%. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.
입원 여부는 체류시간이 아니라 실질로 판단
대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557
우발적 사고의 의미와 자보 치료비 수령 후 상해보험
대법원 2003. 11. 28. 선고 2003다35215, 35222
감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 감액 불가
대법원 2007. 4. 13. 선고 2006다49703
기왕증 감액 약관이 있으면 감액 가능 · 임시생활비 "피해일"은 사고발생일
대법원 2009. 11. 26. 선고 2008다44689, 44696
기왕장해 감액 조항은 설명의무 대상
대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917, 229924
자기신체사고 담보의 기왕증 기여도 공제 조항 유효 · 상실률은 약관이 정한 맥브라이드식
대법원 2023. 6. 29. 선고 2022다298109
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.