의학이론(신체손해사정사 2차) — 공고상 범위, 장해 평가 · 진단확정 · 질병코드(KCD) · 수술 정의가 약관과 판례로 들어오는 자리

보험업법 시행규칙 제53조 제1항은 손해사정사 시험 과목을 [별표 2]로 정하고, [별표 2]의 신체 2차 칸에 의학이론이 있다. 제49회 공고는 이 과목을 2차 1교시(10:00~11:30, 90분)에 두었고, 재물 · 차량 2차에는 의학이론이 없다. 시험 방법은 논문형(약술형 또는 주관식 풀이형)이며, 다른 과목처럼 40점 아래면 불합격이다.

공고와 시행규칙에서 확인되는 것은 과목명 · 교시 · 시험 방법까지다. "의학이론 출제 범위표"는 공식 문서로 나와 있지 않다. 그래서 이 글은 의학 교과의 내용을 대신하지 않는다. 대신 손해사정 실무에서 의학 판단이 약관 문언과 판례로 들어오는 자리 — 장해 평가, 진단확정, 질병분류코드, 수술 정의, 의학적 인과관계 — 를 사이트에 있는 원문과 연결한다. 기출문제 원문은 옮기지 않으며, 기출은 보험개발원 보험전문인시험 홈페이지 자료실에서 회차별로 받는다.

실무와의 연결은 보험업법 제188조에서 보인다. 손해사정사의 업무 가운데 "손해 발생 사실의 확인"과 "손해액 및 보험금의 사정"이 신체 분야에서는 진단서 · 의무기록 · 영상 판독 · 장해진단서 같은 의료 서류를 읽는 일로 이어진다. 의학 전공이 아닌 응시자가 많아 수험 커뮤니티에서 과락 걱정이 자주 나오는 과목이기도 하다.

장해분류표 총칙은 장해를 상해 또는 질병이 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태 및 기능상실 상태로 정의한다. "영구적"은 치유하는 때 장래 회복할 가망이 없는 상태로서 의학적으로 인정되는 경우, "치유된 후"는 치료의 효과를 기대할 수 없고 증상이 고정된 상태를 말한다. 질병과 부상의 주증상 · 합병증상과 치료 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해가 아니다. 영구히 고정되지 않았어도 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해가 5년 이상이면 해당 지급률의 20%를 인정한다.

시점과 서류에 관한 규정도 의학 판단을 전제한다. 질병 · 상해보험 표준약관 제4조 제3항은 장해지급률이 상해 발생일 · 진단확정일부터 180일 안에 확정되지 않으면 180일이 되는 날의 의사 진단으로 고정될 것으로 인정되는 상태를 지급률로 정한다(장해분류표에 판정시기를 따로 정한 경우는 그에 따름). 장해진단서에는 장해진단명과 발생시기, 장해의 내용과 정도, 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도, 향후 치료의 문제 및 호전도를 반드시 적어야 하고, 신경계 · 정신행동 장해는 개호 여부와 그 객관적 이유 · 내용을 더 적는다. 회사와 판단이 엇갈리면 종합병원 소속 전문의 가운데 제3자를 함께 정해 판정할 수 있다(제4조 제9항).

눈은 공인된 시력검사표로 최소 3회 이상 측정하고, "교정시력"은 안경(콘택트렌즈 포함)으로 교정한 원거리 최대교정시력이다. 각막이식술을 받았으면 이식 이전 시력으로 평가하고, 안구 운동장해는 진단 또는 외상 후 1년 이상 지난 뒤 평가하며, 뚜렷한 시야장해는 자동시야검사계로 8방향 시야범위 합계를 정상과 비교해 60% 이하일 때다. 반대로 청력에는 교정 기준이 없어서, 금융감독원 분쟁조정 제2009-14호는 인공와우 이식 후 청력이 나아져도 장해는 자연 상태 청력으로 판정한다고 보았다.

팔 · 다리 · 손가락 · 발가락의 관절기능장해는 관절운동범위(ROM) 제한으로 평가한다. 운동범위 측정은 장해평가시점의 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제47조 제1항 · 제3항의 정상인 평균 운동가능영역을 기준으로 정상각도와 측정방법을 따르고, 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단한다. 관절기능장해가 신경손상 때문이면 운동범위가 아니라 근력 및 근전도 검사로 평가하는데, 장해분류표는 근전도상 완전손상(complete injury) · 불완전손상(incomplete injury) 소견과 도수근력검사(MMT)의 근력 등급(0 · 1 · 2 · 3등급)을 함께 기준으로 쓴다. 다리 길이의 단축 · 과신장은 스캐노그램으로 측정하고, 체간골의 뚜렷한 기형은 방사선 검사로 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우다.

"정상 쪽과 함께"라는 규칙이 분쟁에서 결론을 바꾼다. 금융감독원 분쟁조정 제2016-31호는 무릎 동요관절에서 장해 쪽 8.3mm가 나왔어도 정상 쪽이 5.1mm면 좌우 차이가 5mm에 못 미쳐 장해가 아니라고 보았다. 사이트 용어 풀이 기준으로 관절 운동범위가 정상의 1/4 이하면 심한 장해, 1/2 이하면 뚜렷한 장해, 3/4 이하면 약간의 장해이고, 캐스트 고정처럼 관절을 쓰지 않아 생긴 일시적 기능장해는 장해로 평가하지 않으며 금속내고정물 때문이면 제거 뒤에 평가한다.

• 눈: 공인 시력표 최소 3회 · 원거리 최대교정시력 · 안구운동은 1년 뒤 · 시야 8방향 합계 60% 이하
• 관절: 산재보험법 시행규칙 제47조의 정상 평균 운동가능영역 기준, 건측과 동시 측정
• 신경손상: 운동범위 대신 근력(MMT 등급) + 근전도(완전 · 불완전 손상)
• 다리 길이: 스캐노그램 · 체간골 기형: 방사선상 각 변형 20° 이상

척추는 경추에서 흉추 · 요추 · 제1천추까지를 한 부위로 보고, 제2천추 이하는 체간골로 평가한다. 기형장해는 척추체의 압박률 또는 만곡 정도로 평가하는데, 만곡변화는 객관적 측정방법(Cobb's Angle)에 따라 골절된 척추체의 상 · 하 인접 정상 척추체를 포함해 측정하고 생리적 정상만곡을 고려한다. 「산업재해보상보험법 시행규칙」상 경추부 · 흉추부 · 요추부를 각각 하나의 운동단위로 보고, 한 운동단위 안의 여러 척추체 압박골절은 압박률을 합산한다.

등급 기준은 숫자로 정해져 있다. 운동장해는 골절 · 탈구로 유합 또는 고정한 척추체 수(4개 이상 심한 · 3개 뚜렷한 · 2개 약간)와 상위경추의 CT상 BDI · ADI 이상전위로, 기형장해는 전만 · 후만 35° 이상 또는 측만 20° 이상(심한), 15° · 10° 이상(뚜렷한)의 변형과 척추체 한 개의 압박률 60% · 40% · 20% 이상(또는 한 운동단위 합계 90% · 60% · 40% 이상)으로 나눈다. 척추 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 사고와의 관여도를 산정해 평가한다.

추간판탈출증은 진단 기준 자체가 약관에 있다 — 신경학적 검사상 저린감 · 방사통 등 신경자극증상의 원인으로 CT · MRI 등 영상검사에서 추간판탈출증이 확인된 경우이고, 수술 여부와 관계없이 운동장해 · 기형장해로 평가하지 않으며, 신경 장해는 수술 또는 시술 후 6개월 이상 지난 뒤 평가한다. 대법원 2018다279217은 "심한 신경 장해"에 추간판 2마디 이상 수술만이 아니라 마미신경증후군으로 하지의 현저한 마비 또는 대소변 장해까지 있어야 한다고 보았다. 측정값의 증거력에 관해서는 대법원 2005다3946이 일상 촬영 영상이나 "측정이 피감정인의 움직임에 의존한다"는 일반론만으로 척추 운동범위 신체감정을 배척할 수 없다고 했다.

신경계 장해는 뇌 · 척수 · 말초신경계 손상으로 장해분류표 <붙임>의 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표 5가지 기본동작 가운데 하나 이상이 제한된 경우이고, 그 표의 지급률이 10% 미만이면 보장 대상 장해로 인정하지 않는다. 뇌졸중 · 뇌손상 · 척수 및 신경계 질환은 발병 또는 외상 후 12개월 동안 지속적으로 치료한 뒤 평가하되, 뚜렷한 기능 향상이 진행 중이거나 단기간 내 사망이 예상되면 6개월 범위에서 유보한다. 장해진단 전문의는 재활의학과 · 신경외과 · 신경과 전문의다. 신경계 장해로 생긴 다른 부위 장해는 그 부위로도 평가해 높은 지급률을 적용한다.

정신행동 장해는 뇌의 질병 또는 상해 후 18개월이 지난 뒤 판정하는 것이 원칙이고(의식상실이 1개월 이상 지속됐으면 12개월), 판정 직전 1년 이상 정신건강의학과의 전문적 치료를 받았어야 하며, "지속적인 치료"는 3개월 이상 약물치료가 중단되지 않았음을 뜻한다. 등급은 GAF 점수(극심한 30점 이하 · 심한 40점 이하 등)와 보건복지부 고시 「장애정도판정기준」의 능력장애측정기준 6개 항목 가운데 독립 수행이 불가능한 항목 수를 함께 기준으로 나눈다. 평가는 뇌 MRI · CT · 뇌파 등 뇌의 기능 및 결손을 입증할 객관적 근거를 기초로 하고, 보호자 · 환자의 진술, 감정의의 추정 혹은 인정, 한국 표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사(뇌 SPECT 등)는 객관적 근거로 인정하지 않는다.

치매는 임상 증상뿐 아니라 CT · MRI · SPECT 등 뇌영상검사를 기초로 진단돼야 하고 18개월 이상 지속적 치료 후 평가하되, 진단 시점에 이미 극심하거나 심한 치매면 6개월 치료 후 평가한다. 뇌전증은 발작 빈도와 기간으로 정의한다 — 예컨대 "심한 뇌전증 발작"은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상 발생하고 요양관리가 필요한 상태다.

• 신경계: ADLs 5가지 기본동작 · 지급률 10% 미만 불인정 · 12개월 치료 후(6개월 유보) · 재활의학과 · 신경외과 · 신경과
• 정신행동: 18개월(의식상실 1개월 이상이면 12개월) · 판정 직전 1년 이상 치료 · GAF · 능력장애측정기준 · 객관적 영상 · 뇌파 근거
• 치매: 뇌영상 기초 진단 · 18개월 치료 후(극심 · 심한이면 6개월)
• 뇌전증: 발작의 종류 · 월 횟수 · 연 6개월 이상 지속으로 단계 구분

자동차 대인배상 · 배상책임 · 산재 같은 손해배상 사건은 장해분류표 지급률이 아니라 노동능력상실률로 소득 손실을 계산한다. 평가 도구로 맥브라이드 방식이 널리 쓰이고 AMA 방식은 신체 손상 정도를 평가하는 다른 체계다. 정액 상해보험의 지급률과 배상의 상실률이 같은 숫자가 아니라는 점이 출발점이다. 대법원 2020다230857도 자배법 시행령의 후유장애 급수가 노동능력상실률과 반드시 일치하지 않는다고 보았다.

판례는 감정 결과를 그대로 받아들이지 않는다. 대법원 97다58491은 감정 결과가 참고자료이고 상실률은 나이 · 학력 · 직업 등을 고려해 법원이 정한다고 했다. 대법원 2006다42610은 경추 운동범위 기준이 판마다 다른 AMA 지침 가운데 합리성과 객관성이 현저히 떨어지는 제1판을 채택한 것을 채증법칙 위배로 보았다. 복합부위통증증후군(CRPS)에서는 대법원 2009다77198이 통증 항목이 없는 맥브라이드표의 척추 항목을 유추해 73%로 단정한 것을 위법하다고 했고, 대법원 2015다8902는 진단은 완화된 기준(수정 국제통증학회 기준 · AMA 제6판)으로, 장애율은 더 엄격한 기준(AMA 제5판)으로 설명 없이 어긋나게 산정한 감정을 근거로 삼을 수 없다고 했다.

기왕증은 두 갈래로 계산된다. 대법원 2020다276730은 기왕의 장해율(사고 전 기왕증으로 이미 있던 노동능력상실 정도)과 기왕증의 기여도(기왕증이 이번 후유증 발생에 기여한 정도)가 다른 개념이라고 보았고, 대법원 2025다210788은 기왕 장해가 있으면 기왕 장해와 이번 장해를 합친 현재 상실률에서 기왕 장해의 상실률을 빼야 한다고 했다. 감정서를 읽을 때 어느 계산인지부터 구분하는 이유다.

질병이나 결과가 무엇 때문에 생겼는지의 판단도 판례 기준이 있다. 대법원 2022다219427은 진료상 과실과 그 과실이 손해를 발생시킬 개연성을 증명하면 인과관계를 추정하되, 개연성이 막연한 가능성에 그치면 증명된 것으로 볼 수 없다고 했다. 대법원 2006다17553은 특이성 질환과 달리 비특이성 질환은 역학적 상관관계만으로 개인의 발병 원인이 증명되지 않고 노출 시기 · 정도, 발병 시기, 기존 건강상태 · 생활습관 · 가족력을 추가로 증명해야 한다고 했다.

진단비 담보의 지급사유는 보험기간 중 "진단확정"된 질병이고, 그 요건은 표준약관이 아니라 상품 약관의 정의 조항에 있다. 암은 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직검사 · 미세바늘흡인검사 · 혈액검사의 현미경 소견을 근거로 진단확정하고, 병리학적 진단이 가능하지 않을 때만 진단 · 치료 중임을 증명하는 문서화된 기록으로 대신하는 구조가 일반적이다. 급성심근경색과 뇌졸중은 병력과 심전도 · 심장초음파 · 관상동맥촬영, 뇌 CT · MRI · 뇌혈관조영술 등을 근거로 진단확정하도록 쓰는 경우가 많다.

판례와 결정례가 이 요건을 해석했다. 대법원 2018다203395는 병리학적 진단을 요구하는 약관에서 임상적으로 악성이라도 병리상 양성이면 암이 아니라고 했고, 대법원 2020다234538은 고액암 진단확정에도 병리 · 진단검사 전문의 요건이 적용된다고 했다. 금융감독원 분쟁조정 제2019-5호는 병리검사 결과를 토대로 한 임상의(주치의)의 진단도 병리학적 진단이라고 보았고, 제2010-110호는 세침검사와 수술 후 조직검사가 엇갈리면 최종 진단을 우선했다. 사망으로 검사가 불가능한 경우에는 약관이 임상 소견을 허용하는지(제2003-71호), 부검감정서가 무엇을 적었는지(제2017-3호)가 판단축이 됐고, 제2011-53호는 신경학적 결손이 없는 무증상 소혈관 허혈병변을 뇌경색증(I63)으로 보지 않았다.

약관의 담보 범위는 한국표준질병 · 사인분류(KCD)의 코드 목록으로 정해지는 경우가 많다. 현행은 제9차 개정(KCD-9)으로 2026년 1월 1일 시행됐고, 직전 8차는 2021년 1월 1일부터 2025년 말까지 쓰였으며, 9차는 코드 67개를 신설하고 91개를 삭제했다(대부분 5자리 세세분류). 사이트의 질병코드 묶음으로 보면 악성 신생물 C00~C97, 제자리신생물 D00~D09, 양성 신생물 D10~D36, 행동양식 불명 · 미상의 신생물 D37~D48, 뇌혈관질환 I60~I69, 허혈심장질환 I20~I25, 당뇨병 E10~E14, 치매 F00~F03 · G30 같은 범위가 담보 별표와 맞물린다. 담보별 범위는 예를 들어 뇌출혈 I60~I62, 급성심근경색 I21~I23처럼 상품마다 따로 적는다.

개정과 분류 기준이 다툼의 원인이 된다. 약관은 보통 진단 당시 시행 중인 KCD로 판단한다는 문구를 두는데, 금융감독원 분쟁조정 제2012-14호는 약관이 특정 차수 분류를 기준으로 삼았다면 그 분류에서 악성이던 종양은 이후 개정으로 경계성종양이 돼도 암 진단자금 대상이라고 보았다. 대법원 2010다93011은 진단서에 D01이 적혔어도 그것이 TNM 병기 분류를 따른 결과일 수 있으니 KCD 기준으로 악성 신생물인지 다시 심리하라고 했고, 대법원 2012다50087은 당뇨병(E10~E14) 항목군의 세분류인 당뇨망막병증도 9대질환의 "당뇨병"에 포함된다고 보았다. 코드는 판단의 출발점이고, 진단확정 요건과 담보 문언을 함께 봐야 결론이 난다.

질병 · 상해보험 표준약관에는 수술의 정의가 없다. 그래서 수술비 담보는 상품 약관이 정의한다 — 일반적 문구는 의사가 치료를 직접 목적으로 기구를 써서 생체에 절단 · 절제 등의 조작을 가하는 것이고, 흡인 · 천자 · 신경차단 등은 제외한다. 열거형 수술분류표 특약은 표에 적힌 수술만 대상이다.

정의가 없거나 경계에 있는 시술은 판례 · 결정례가 정리했다. 대법원 2011다30147은 정의가 없는 담보에서 갑상선 결절 고주파 절제술도 넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 충분하다고 했고, 대법원 2010다28208은 약관이 표준 치료로 제한하지 않았다면 전이성 폐암 색전술도 암 수술이라고 보았다. 금융감독원 분쟁조정 제2021-15호는 경막외강 유착박리술(신경성형술)이 천자 제외의 취지(단순 주사 같은 화학적 치료)에 해당하지 않아 수술이라고 보았고, 제2011-33호는 같은 충격파라도 석회성 건염의 체외충격파치료(ESWT)는 결석을 깨는 체외충격파쇄석술(ESWL)과 기전 · 목적이 달라 분류표 항목이 아니라고 보았다. 판단축은 물리적 조작이 있었는지, 그리고 치료의 기전과 목적이다.

의학이론은 범위표가 없어 막막하게 느껴지기 쉽지만, 손해사정 실무와 맞닿는 지점은 위의 다섯 자리로 모인다. 의학 교과 공부를 하더라도 "이 지식이 약관의 어느 문언, 어느 측정 기준으로 쓰이는가"를 붙여 두면 같은 날 제3보험 · 자동차보험 과목의 장해 · 진단 쟁점과 연결된다. 아래는 원문 구조에서 나온 한 가지 제안이고, 특정 방법이 과락 회피나 합격을 보장하지는 않는다.

장해분류표는 개정(2018년 전면 개정 이후 2019년 · 2025년 손질)이 있으므로 공부하는 해의 표준약관 판으로 확인하고, KCD도 현행 차수(9차)와 진단 당시 차수를 구분해 둔다.

• 1단계: 장해분류표 총칙 — 장해 · 영구적 · 치유된 후 · 한시장해 · 판정 규칙 · 장해진단서 필수 기재
• 2단계: 측정 기준이 정해진 부위 — 눈 · 관절(ROM · MMT · 근전도) · 척추(Cobb's Angle · 압박률 · 유합 개수 · 추간판탈출증) · 체간골
• 3단계: 판정 시기가 정해진 부위 — 신경계(12개월) · 정신행동(18개월) · 치매 · 뇌전증
• 4단계: 진단확정 요건(병리 · 임상) · KCD 구조와 개정 · 수술 정의
• 5단계: 배상 쪽 의학 판단 — 노동능력상실률 · 평가 기준판 · 기왕 장해율과 기여도 · 인과관계 추정