판례 · 결정례지방법원 판결고지의무 · 통지의무

가입 직전 PSA 수치 이상으로 재검사 · 조직검사(정상)를 받고도 "추가검사 없음"이라 답한 암보험 — 1년여 뒤 전립선암, 중대한 과실이 아니라며 해지 무효 · 암 보험금 1,230만 원 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대구지방법원 2014. 1. 9. 선고 2013가합45352014. 01. 09

한 줄 결론보험사의 채무부존재 확인 청구(본소) 기각 · 가입자의 보험금 청구(반소) 전부 인용(1심) — 1,230만 원 지급.

실무 포인트중요한 사항을 알리지 않은 것만으로 해지가 되지는 않았다 — 보험사가 고의 · 중대한 과실까지 증명해야 했고, 조직검사 정상 결과와 그 뒤 1년 넘는 무증상 기간이 가입자 쪽 사정으로 쓰였다.

보상 결과 · 암진단비 · 수술비 · 입원일당 · 청구인 받음(지급) · 청구 1,230만원 · 인정 1,230만원

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쟁점

암보험 가입 전 1년 안에 전립선 특이항원(PSA) 수치가 높게 나와 재검사와 전립선 조직검사를 받았는데 청약서의 "최근 1년 안 추가검사(재검사)" 질문에 "아니오"라고 답했다면, 1년여 뒤 전립선암 진단을 받았을 때 보험사가 고지의무 위반으로 계약을 해지하고 보험금을 거절할 수 있는가.

사실관계

1남성 가입자가 2011. 11. 손해보험회사의 암보험에 자신을 피보험자 · 수익자로 들었다. 암진단비 1,000만 원, 암수술비 Ⅰ · Ⅱ(각 가입금액 200만 원), 4일 이상 암입원일당(하루 5만 원) 등이 들어 있었다. 청약서 알릴 사항 3번은 "최근 1년 안에 진찰 · 검사로 추가검사(재검사)를 받은 적이 있는가"였고, 가입자는 "아니오"에 표시했다.
2가입 한 달여 전 의원 검사에서 PSA가 8.45ng/㎖로 나와 큰 병원 정밀검사를 권유받았고, 대학병원에서 두 차례 더 잰 수치는 6.36ng/㎖와 116.3ng/㎖였다. 마지막 검사 날 조직검사를 했지만 정상이었다. 담당 교수는 처음 수치로는 암 가능성을 20~25%로 봤으나 조직검사에서 암이 나오지 않아 당시엔 암을 의심할 수 없었고, 이후로는 추적관찰만 하면 된다는 소견을 냈다.
3가입자는 2012. 12. 전립선암 진단을 받고 2013. 2. 입원해 로봇보조 복강경 근치적 전립선절제술을 받은 뒤 3월 보험금을 청구했다. 보험사는 가입 전 "N42 전립샘의 기타 장애" 진료 이력을 알리지 않았다며 4월 해지를 통보하고 채무부존재 확인 소송을 냈고, 가입자는 반소로 보험금을 청구했다.
4보험사는 소송 중 청약서 1번(3개월 안 진찰 · 투약), 5번(5년 안 고혈압 · 당뇨 등 10대 질병) 질문에도 사실과 다르게 답했다고 주장을 넓혔다. 실제로 가입자는 보건소 · 병원 · 약국에서 당뇨 · 고혈압 · 허리 통증 · 치주염 등으로 진료 · 투약을 받은 기록이 있었다.

법원의 판단

1중요한 사항: 보험사가 청약서로 답을 구한 사항은 중요한 사항으로 추정된다는 상법 제651조의2와 대법원 2003다18494를 들어, 1년 안 세 번의 PSA 검사와 조직검사 이력은 보험사가 알았다면 같은 조건으로 계약하지 않았을 사항이라고 인정했다.
2고의 · 중과실: 해지하려면 가입자가 중요한 사항임을 알면서 고의로, 또는 중대한 과실로 알리지 않았다는 점을 보험사가 증명해야 한다(대법원 99다33311, 96다27971). 법원은 PSA가 확진 검사가 아닌 점, 조직검사 정상으로 암과 연결 짓기 어려웠던 점, 청약서에 PSA 문항이 없었던 점, 이후 1년 넘게 이상 증상 자료가 없는 점을 모아 중대한 과실을 부정했다.
3나머지 문항: 1 · 5번 질문에 사실과 다른 답이 있었다고 일단 봤지만, 더 무거운 4번 질문(5년 안 입원 · 수술 · 7일 이상 치료 등)에는 허리 수술을 스스로 적었고, 당뇨 · 고혈압은 확정진단 · 입원 · 수술 없이 진료받은 정도였으며, 보험사도 해지 통보 때 3번 문항만 사유로 들었다는 점에서 이 부분도 고의 · 중과실이 없다고 했다.
4해지권이 생기지 않아 계약은 유효하므로, 보험사는 암진단비 1,000만 원, 암수술비 Ⅰ 40만 원(20%) · Ⅱ 160만 원(80%), 암입원일당 30만 원, 합계 1,230만 원과 반소장 송달 다음 날부터 연 20% 지연손해금을 줘야 한다고 했다.

결론

보험사의 채무부존재 확인 청구(본소) 기각 · 가입자의 보험금 청구(반소) 전부 인용(1심) — 1,230만 원 지급.

실무에서 보는 것

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
당시 약관 · 법 기준 — 지금 약관 문언이나 상법 조문은 다를 수 있다.
보험사는 PSA 수치가 계속 올라 미고지와 암 발생 사이에 인과관계가 있다고도 주장했지만, 법원은 고의 · 중과실이 없다는 데서 판단을 끝냈다 — 인과관계까지 가지 않았다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) · 제651조의2(서면에 의한 질문의 효력)
암보험 청약서 계약 전 알릴 의무사항 제1 · 3 · 4 · 5항
참조 판례 대법원 2004. 6. 11. 선고 2003다18494, 대법원 2001. 11. 27. 선고 99다33311, 대법원 1996. 12. 23. 선고 96다27971

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계