재심사 · 이의신청

약관 · 법령에서

실무에서 다퉈지는 지점

• 1재심사를 기다리는 동안 시효가 간다는 점이 가장 자주 놓친다. 대법원 2021다271947 은 청구서 제출이 6개월짜리 최고에 그치고, 회사가 이행 유예를 구했다는 증명책임은 청구인에게 있다고 했다. 2016다218713 은 회사의 지급 거절만으로 시효 항변이 권리남용이 되지 않는다고 봤다. 반면 분쟁조정 신청은 시효를 중단시킨다(금감원 2021-14호).
• 2재심사에 무엇을 붙일지는 부지급 사유의 종류로 갈린다. 진단확정 요건이면 검사 방법 · 판독 기록, 상해 여부면 사고 경위 자료, 장해면 장해진단서의 기재 요건이 각각 대상이다. 회사가 부지급 사유를 조문과 함께 서면으로 주지 않으면 반박 자료를 고를 수 없으므로 실손은 제8조 제10항, 그 밖에는 손해사정서 교부 의무를 근거로 먼저 사유를 받는다.
• 3지급사유 자체를 두고 의견이 갈리면 제4조 제9항의 제3자 판정을 쓸 수 있다. 종합병원 소속 전문의를 양쪽이 함께 정하고 비용은 회사가 낸다. 다만 이 절차에 들어가면 지급예정일 30영업일 예외 사유(제8조 제2항 제6호)가 되므로 기간이 늘어난다.
• 4회사가 심사기준을 바꿔 이전과 다른 결론을 낸 경우, 금감원 행정지도(2026-06-22 시행)는 대법원 판결 · 분쟁조정 결정 등에 따라 불리하게 바꾼 중요한 심사기준을 개별 안내하고 안내 후 최소 3영업일 뒤 사고부터 적용하도록 한다. 재심사에서 "기준이 바뀌었다"는 답을 들으면 안내 여부와 사고일을 본다.
• 5재심사가 같은 서류로 같은 결론을 내는 것으로 끝나면 다음은 분쟁조정이다. 금감원은 분쟁조정사례를 보험종류 · 담보별로 검색할 수 있게 공개하고 있어(2026-01-29), 같은 담보에서 어떤 사유로 지급 · 부지급됐는지 미리 볼 수 있다.

확인할 것

• 1부지급 · 일부지급 사유를 약관 조문과 함께 서면으로 받았는지 확인한다. 없으면 먼저 요구한다 — 재심사 서류는 이 사유에 맞춰 고른다.
• 2사고일 · 진단일 기준으로 소멸시효 잔여 기간을 계산한다. 6개월 안에 결론이 나지 않을 수 있으면 재심사와 별도로 분쟁조정 신청이나 소 제기를 준비한다.
• 3새로 붙일 자료가 부지급 사유에 대응하는지 본다. 주치의 소견서는 부지급 사유에서 지적한 요건(검사 방법 · 발병 시점 · 장해 판정 기준)을 직접 다뤄야 한다.
• 4지급사유 판단이 갈리는 사안이면 제4조 제9항 제3자 판정을 제안할지, 곧바로 분쟁조정으로 갈지 정한다. 어느 쪽이든 지급예정일 예외 사유가 된다.
• 5재심사 접수일 · 회신일 · 회신 내용을 기록으로 남긴다. 회사가 이행 유예를 구했다는 사정은 청구인이 증명해야 한다.
• 6가입한 약관의 청구 · 지급절차 · 분쟁조정 조문을 먼저 확인한다. 회사 내부 재심사 절차의 이름과 창구는 약관에 없고 회사마다 다르다.

함께 보면 좋은 것

• 약관해외여행 실손의료보험 표준약관 제8조 보험금의 지급절차
• 금감원보험금 심사기준을 불리하게 바꾸면 사전 안내 — 2개 채널 개별 안내 + 홈페이지 공시, 안내 후 최소 3영업일 뒤 적용
• 질문이의신청 결과가 처음 안내문과 토씨 하나 안 다르게 왔는데 고객께 뭐라 하죠
• 결정례사고 2년 8개월 뒤 실명 진단, 소멸시효는 장해진단 시점부터
• 법령상법 제662조 소멸시효
• 용어일부지급

관련 판례 · 결정례

• 1차 청구만으로는 시효 중단 안 됨 — 유예 요청은 채권자 증명

  대법원 2022. 1. 27. 선고 2021다271947

• 지급 거절만으로 시효 항변이 권리남용 되지 않음

  대법원 2016. 9. 30. 선고 2016다218713, 218720

• 사고 2년 8개월 뒤 실명 진단, 소멸시효는 장해진단 시점부터

  금융감독원 분쟁조정 제2021-14호

• 지급유예기간은 시효 기산점을 늦추지 않는다

  대법원 2005. 12. 23. 선고 2005다59383, 59390

• 외래 사고와 사망의 인과관계 입증책임은 청구자

  대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579

• 외래성의 의미와 부검 거부 시 입증 불이익

  대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다12241, 12258

자주 묻는 질문

Q. 재심사 · 이의신청이란 무엇인가요?

부지급 · 일부지급 결정에 대해 보험회사에 다시 심사를 요구하는 절차. 새 서류나 반박 근거를 붙여 청구 창구로 낸다.

Q. 재심사 · 이의신청에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

재심사를 기다리는 동안 시효가 간다는 점이 가장 자주 놓친다. 대법원 2021다271947 은 청구서 제출이 6개월짜리 최고에 그치고, 회사가 이행 유예를 구했다는 증명책임은 청구인에게 있다고 했다. 2016다218713 은 회사의 지급 거절만으로 시효 항변이 권리남용이 되지 않는다고 봤다. 반면 분쟁조정 신청은 시효를 중단시킨다(금감원 2021-14호). 재심사에 무엇을 붙일지는 부지급 사유의 종류로 갈린다. 진단확정 요건이면 검사 방법 · 판독 기록, 상해 여부면 사고 경위 자료, 장해면 장해진단서의 기재 요건이 각각 대상이다. 회사가 부지급 사유를 조문과 함께 서면으로 주지 않으면 반박 자료를 고를 수 없으므로 실손은 제8조 제10항, 그 밖에는 손해사정서 교부 의무를 근거로 먼저 사유를 받는다. 지급사유 자체를 두고 의견이 갈리면 제4조 제9항의 제3자 판정을 쓸 수 있다. 종합병원 소속 전문의를 양쪽이 함께 정하고 비용은 회사가 낸다. 다만 이 절차에 들어가면 지급예정일 30영업일 예외 사유(제8조 제2항 제6호)가 되므로 기간이 늘어난다.

Q. 재심사 · 이의신청 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 부지급 · 일부지급 사유를 약관 조문과 함께 서면으로 받았는지 확인한다. 없으면 먼저 요구한다 — 재심사 서류는 이 사유에 맞춰 고른다. 2. 사고일 · 진단일 기준으로 소멸시효 잔여 기간을 계산한다. 6개월 안에 결론이 나지 않을 수 있으면 재심사와 별도로 분쟁조정 신청이나 소 제기를 준비한다. 3. 새로 붙일 자료가 부지급 사유에 대응하는지 본다. 주치의 소견서는 부지급 사유에서 지적한 요건(검사 방법 · 발병 시점 · 장해 판정 기준)을 직접 다뤄야 한다. 4. 지급사유 판단이 갈리는 사안이면 제4조 제9항 제3자 판정을 제안할지, 곧바로 분쟁조정으로 갈지 정한다. 어느 쪽이든 지급예정일 예외 사유가 된다. 5. 재심사 접수일 · 회신일 · 회신 내용을 기록으로 남긴다. 회사가 이행 유예를 구했다는 사정은 청구인이 증명해야 한다. 6. 가입한 약관의 청구 · 지급절차 · 분쟁조정 조문을 먼저 확인한다. 회사 내부 재심사 절차의 이름과 창구는 약관에 없고 회사마다 다르다.

관련 금감원 자료

• 보험금 심사기준을 불리하게 바꾸면 사전 안내 — 2개 채널 개별 안내 + 홈페이지 공시, 안내 후 최소 3영업일 뒤 적용

  제도 변경 · 2026. 06. 21

• 금감원 홈페이지 분쟁조정사례, 보험종류 · 담보별로 검색 — 75건 추가 공개해 총 160건

  제도 변경 · 2026. 01. 29

함께 보는 용어

• 부지급
• 일부지급
• 민원 (금융감독원 · 보험회사)
• 분쟁조정 (금융감독원)
• 진단서 · 소견서
• 소멸시효 (보험금 청구 기한)