관리급여 · 도수치료

약관 · 법령에서

실무에서 다퉈지는 지점

• 1같은 진단으로 도수치료가 반복될 때 어디부터 질병 치료가 아닌가. 제2016-12호는 앞선 치료 뒤 같은 증상으로 추가한 회차에 대해 진료기록에 객관적 검사와 치료효과 평가가 없고 반복 치료의 의학적 근거가 없다고 보아 인정하지 않았다. 횟수가 아니라 기록이 축이다.
• 2어느 특약 · 어느 항목으로 계산하는가. 신규상품 표준약관은 근골격계 이학요법치료 · 체외충격파치료 · 주사료를 3대 비급여로 묶어 특별약관1 에 두고, 특별약관1 의 공제 상한 계산에서는 이 셋을 뺀다. 금감원 5세대 안내는 비중증 특약(특별약관2)에서 근골격계 물리치료 · 체외충격파 · 비급여 주사제를 보장 제외로 설명했다. 3세대의 별도 특약 구조와 다르다.
• 3도수치료의 관리급여 편입(2026-07-01 시행, 보건복지부 2026-07-02 보도자료) 전후 진료의 처리. 관리급여로 급여 절차를 거친 진료는 급여 본인부담으로 기본형에서 보는지, 비급여로 특약에서 보는지가 진료일에 따라 갈린다. 계산서의 급여 · 비급여 칸 표기가 결정한다.
• 4체외충격파치료를 수술비 담보의 체외충격파쇄석술로 청구하는 시도. 제2011-33호는 결석을 깨는 쇄석술과 염증 반응을 유도하는 체외충격파치료는 기전 · 목적이 달라 분류표의 같은 항목이 아니라고 봤다. 실손 문제와 정액 수술비 문제가 섞이지 않게 나눈다.
• 5현장심사 · 의료자문에서 요구되는 것. 선행 치료(약물 · 물리치료) 여부, 치료 간격, 회차별 통증 · 기능 평가 기록, 처방 의사의 진단 근거(영상 · 이학적 검사)를 본다. 의료자문만으로 주치의 판단을 뒤집는 것이 정당한지는 별도 쟁점이다.

확인할 것

• 1가입한 약관에서 도수치료 · 체외충격파가 어느 특약 · 어느 보장종목에 속하는지(3세대 특약 · 4세대 비급여 특약 · 신규상품 3대 비급여)와 한도 · 공제 조문을 확인한다.
• 2진료일이 도수치료 관리급여 시행 전인지 후인지, 계산서에 급여로 찍혔는지 비급여로 찍혔는지 본다.
• 3처방 의사의 진단 근거 — 영상 검사, 이학적 검사, 초진 기록 — 와 치료 계획(회차 · 간격)이 진료기록에 있는지 확인한다.
• 4회차별 치료효과 평가(통증 척도 · 관절 가동 범위 등)가 기록돼 있는지 본다. 제2016-12호가 없다고 지적한 것이 이 기록이다.
• 5보험회사가 특정 회차부터 거절했다면 어느 회차 · 어떤 근거(의료자문 · 분쟁조정기준)인지 서면으로 받는다.

함께 보면 좋은 것

• 약관실손의료보험 표준약관 제3조 보장종목별 보상내용
• 금감원체외충격파 치료 분쟁조정기준 — 7개 부위 · 연 12회(부위당 6회) · 금기증, 7.1부터 적용
• 글도수치료 138회 받았다고 실손 거절 — 횟수 제한 약관 없으면 거절 못 한다는 판결
• 결정례의학계에 널리 통용되지 않는 이명 치료도 의사의 치료 목적 의료행위면 질병통원의료비 대상
• 용어비급여 특약 (3대 비급여 · 중증 · 비중증)
• 약관실손의료보험 특별약관1(중증 비급여) 제3조 보장종목별 보상내용

관련 판례 · 결정례

• 도수치료 22회 추가분, 질병 치료로 인정하기 어려움

  금융감독원 분쟁조정 제2016-12호

• 어깨 석회성 건염의 체외충격파치료(ESWT)는 분류표의 체외충격파쇄석술(ESWL)이 아니다

  금융감독원 분쟁조정 제2011-33호

• 의학계에 널리 통용되지 않는 이명 치료도 의사의 치료 목적 의료행위면 질병통원의료비 대상

  금융감독원 분쟁조정 제2010-51호

• 체외충격파 실손보험금 분쟁조정기준(2026) — 7개 부위 적응증 · 부위당 6회 · 연 12회 · 주 1회, 급성 파열 등 금기증은 제외

  금융감독원 분쟁해결기준 — 체외충격파 치료 관련 실손보험금 분쟁해결기준

• 2008년 실손 입원의료비 — 입원 중 도수 · 체외충격파와 본인부담상한액 초과분까지 6,732,552원 지급(상한액 초과분은 대법원에서 파기)

  창원지방법원 2023. 9. 14. 선고 2022나66382

• 보험금 지급 거절 피해구제 2025년 798건 — 주치의 진단 · 치료 불인정 67.4%, 그중 70.1%가 의료자문 갈등 · 뇌졸중 진단비 · 케모포트 암수술비 · 신경성형술 입원 · 도수치료 사례

  한국소비자원 보도자료(2026. 6. 7.)

자주 묻는 질문

Q. 관리급여 · 도수치료이란 무엇인가요?

도수치료 · 체외충격파 같은 비급여 물리치료는 실손 분쟁이 가장 잦은 항목이다. 판단축은 횟수가 아니라 진단의 객관적 근거와 치료효과 평가 기록이다.

Q. 관리급여 · 도수치료에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

같은 진단으로 도수치료가 반복될 때 어디부터 질병 치료가 아닌가. 제2016-12호는 앞선 치료 뒤 같은 증상으로 추가한 회차에 대해 진료기록에 객관적 검사와 치료효과 평가가 없고 반복 치료의 의학적 근거가 없다고 보아 인정하지 않았다. 횟수가 아니라 기록이 축이다. 어느 특약 · 어느 항목으로 계산하는가. 신규상품 표준약관은 근골격계 이학요법치료 · 체외충격파치료 · 주사료를 3대 비급여로 묶어 특별약관1 에 두고, 특별약관1 의 공제 상한 계산에서는 이 셋을 뺀다. 금감원 5세대 안내는 비중증 특약(특별약관2)에서 근골격계 물리치료 · 체외충격파 · 비급여 주사제를 보장 제외로 설명했다. 3세대의 별도 특약 구조와 다르다. 도수치료의 관리급여 편입(2026-07-01 시행, 보건복지부 2026-07-02 보도자료) 전후 진료의 처리. 관리급여로 급여 절차를 거친 진료는 급여 본인부담으로 기본형에서 보는지, 비급여로 특약에서 보는지가 진료일에 따라 갈린다. 계산서의 급여 · 비급여 칸 표기가 결정한다.

Q. 관리급여 · 도수치료 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관에서 도수치료 · 체외충격파가 어느 특약 · 어느 보장종목에 속하는지(3세대 특약 · 4세대 비급여 특약 · 신규상품 3대 비급여)와 한도 · 공제 조문을 확인한다. 2. 진료일이 도수치료 관리급여 시행 전인지 후인지, 계산서에 급여로 찍혔는지 비급여로 찍혔는지 본다. 3. 처방 의사의 진단 근거 — 영상 검사, 이학적 검사, 초진 기록 — 와 치료 계획(회차 · 간격)이 진료기록에 있는지 확인한다. 4. 회차별 치료효과 평가(통증 척도 · 관절 가동 범위 등)가 기록돼 있는지 본다. 제2016-12호가 없다고 지적한 것이 이 기록이다. 5. 보험회사가 특정 회차부터 거절했다면 어느 회차 · 어떤 근거(의료자문 · 분쟁조정기준)인지 서면으로 받는다.

관련 금감원 자료

• 체외충격파 치료 분쟁조정기준 — 7개 부위 · 연 12회(부위당 6회) · 금기증, 7.1부터 적용

  분쟁조정 · 2026. 06. 24

• 5세대 실손의료보험 5.6 출시 — 비중증 비급여 자기부담 50% · 한도 1천만원, 보험료 4세대 대비 약 30% 인하

  제도 변경 · 2026. 05. 06

함께 보는 용어

• 급여 · 비급여
• 비급여 특약 (3대 비급여 · 중증 · 비중증)
• 통원 · 입원 (실손 통원 한도 · 통원 1회 기준)
• 자기부담금