15kg 타올을 들어 쌓다 허리 "삐끗" 뒤 추간판탈출증 수술 · 운동제한 — 계약 전 퇴행성척추증 · 디스크 병력과 4년간 중량물 작업에 비추어 "우연한 외래의 사고"가 아니고 재해분류표가 X50(중량물 들기 과로)을 제외해 재해 아님(장해연금 기각 유지)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대전고등법원 2003. 8. 27. 선고 2003나19202003. 08. 27

한 줄 결론원고 항소 기각 — 3급 재해장해연금(매년 7,500,000원 × 20년) 청구 기각(1심 유지).

실무 포인트무거운 물건을 들다 생긴 디스크는 생명 · 상해보험의 "재해"로 인정받기 어렵다 — 기왕 요추 질환과 반복 중량물 작업이 있으면 "우연성 · 외래성"이 부정되고, 재해분류표가 X50(과로 · 중량물 들기)을 제외하기 때문이다. 산재(업무상 재해)와 보험의 재해는 기준이 다르다.

보상 결과 · 후유장해 · 청구인 못 받음(거절) · 청구 750만원

비슷한 사건의 결과: 후유장해 보상 결과판

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쟁점

타올 공장 근로자가 1999. 5. 6. 봉제 타올 묶음(15kg)을 들어 올려 쌓다가 삐끗하며 요통이 생겼고, 7개월 뒤 디스크제거 · 척추고정술을 받아 요추 굴곡 40˚(정상 90˚) · 신전 0˚(30˚) 등 운동장해가 남았다. 생명보험 재해장해연금(3급, 매년 7,500,000원 × 20년)을 받으려면 "우발적인 외래의 사고"여야 하는데, 계약 전 퇴행성척추증 · 요추 추간판탈출증(의증) 입원 병력과 연탄 · 타올 운반 업무가 있었다. 재해분류표가 X50(중량물 들기 등 과로 · 격심한 운동)을 제외한 것을 보험자가 설명하지 않았다면 그 조항을 주장할 수 없는가.

사실관계

1원고를 고용한 타올 회사는 1996. 10. 24. 피고 생명보험회사와 주피보험자 원고, 종피보험자 원고의 남편, 보험기간 2016. 10. 24.까지, 보험금액 15,000,000원, 월 보험료 40,600원의 직장인보험(부부계약)을 체결했다. 약관은 재해를 직접 원인으로 3급 장해가 되면 보험금액의 50%를 매년 20년간 장해연금으로 지급하고, 재해를 "우발적인 외래의 사고(질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의해 발병 · 악화된 때 그 외부요인은 우발적인 사고로 보지 않음)"로서 재해분류표(한국표준질병사인분류 외인)에 따른 사고로 정하되 X50(무거운 물체를 들어올리는 것을 포함한 과로 및 반복적 · 격심한 운동)~X57은 제외했다. 3급 제9호 "척추의 심한 운동장해"는 2종류 이상 운동이 생리적 범위의 1/4 이하로 제한되는 경우다.
2원고는 1999. 5. 6. 08:00경 공장에서 봉제한 타올(가로 40cm · 세로 80cm · 높이 50cm · 무게 15kg)을 들어 올려 쌓다가 삐끗하는 느낌과 요통이 생겨 5. 7. 입원하고 5. 8. "무리한 동작"으로 근로복지공단에 요양신청을 했다. 제4-5요추간 추간판탈출증(팽윤) · 제5요추-제1천추간 추간판탈출증 · 신경근 압박증후군 진단이었으나 수술 없이 물리치료로 호전돼 1999. 9. 15. 퇴원했다. 요통이 악화돼 2000. 5. 8. 재입원, 2000. 6. 9. 디스크제거 · 척추고정술, 2000. 12. 5. 고정장치 조정 수술을 받고 2001. 2. 10. 퇴원했다.
32001. 9. 27. 기준 "요천추부 추간판 수핵탈출증(수술 후) · 운동제한 · 만성요통" 후유장해가 있고, 2002. 6. 16. 요추 굴곡 40˚(정상 90˚), 신전 0˚(30˚), 좌우굴 각 10˚(각 20˚), 좌우회전 각 20˚(각 30˚)의 운동장해를 보였다. 원고는 2001. 9. 27.분 7,500,000원과 2020년까지 매년 7,500,000원을 청구했다.
4원고는 계약 전인 1995. 9. 13. 양치질 물을 뜨려고 허리를 굽히다 통증으로 입원해 퇴행성척추증 · 요추 추간판탈출증(의증) 진단을 받고 9. 20.까지 입원했고 당시 연탄일을 많이 했으며, 1996. 3. 15.경 요각통이 있어 1999. 8. 16. 한방치료를 받았고, 1995. 7. 10.경부터 타올 적재 업무에 종사했다. 사실조회 결과 병변은 요추에 대한 지속적 스트레스 · 무리한 자세에 기인한 것으로 보이고 제5요추-제1천추간 병변은 경성디스크로 오랫동안 변화가 발전된 것으로 추정됐다.

법원의 판단

1상해보험의 "우연한 사고"는 피보험자가 예측할 수 없는 원인으로 발생하는 것으로 고의가 아니고 예견치 않았는데 우연히 발생해 통상적 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고이고(대법원 2001다55499, 55505 판결), 상해는 외부로부터의 우연한 돌발적 사고로 인한 신체 손상으로 질병 등 내부 원인은 제외되며 외래성과 인과관계의 입증책임은 보험금 청구자에게 있다(대법원 2001다27579 판결).
2원고는 계약 전 이미 유사한 허리 굽힘 동작으로 요통을 느껴 퇴행성척추증 · 추간판탈출증(의증) 진단을 받고 요각통 병력이 있었고, 1995. 7.부터 사고 때까지 연탄 운반 · 타올 적재 등 요추에 부담을 주는 업무에 종사했으며, 사고도 적재를 위한 무리한 동작의 반복 중 발생했으므로 예측할 수 있는 원인에 의한 것이라 우연한 사고가 아니다. 장해도 사고가 원인이 되어 급격하게 발생했다기보다 기존 요추 질병 · 체질적 요인이 지속적 · 반복적 힘으로 자연적 시간 경과에 따라 발현 · 악화된 것이라 외래의 돌발 사고로 인한 것이 아니다.
3설령 외부 요인이 작용했어도 동종 질병이 있는 원고에게 타올을 들어 올리는 일은 대단히 경미한 외부요인이므로 약관 조항에 따라 재해가 아니고, 재해분류표는 무거운 물체를 들어올리다 발생한 사고(X50)를 명시적으로 제외한다. 사고 직후 병변도 지속적 스트레스에 기인한 것으로 보이고 사고 7개월 뒤에야 수술 · 장해에 이른 점에서 사고가 직접 원인이라고 볼 수도 없다.
4약관 명시 · 설명의무는 계약자가 모르는 중요 사항으로 예측 못 한 불이익을 받는 것을 막는 데 근거가 있으므로, 계약자가 알고 있거나 거래상 일반적 · 공통된 것이어서 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 사항에는 설명의무가 없다(대법원 98다59842 판결). 상해보험이 급격 · 우연 · 외래의 사고를 보험사고로 하고 기왕 질병자의 경미한 외부요인은 우발적 외래 사고로 보기 어렵다는 것은 일반적 · 공통된 사항이라 설명하지 않았어도 위반이 아니다.

결론

원고 항소 기각 — 3급 재해장해연금(매년 7,500,000원 × 20년) 청구 기각(1심 유지).

실무에서 보는 것

"물건을 들다 삐끗한 허리"는 산재에서는 업무상 재해로 인정될 수 있어도, 보험의 재해(상해)에서는 우연성 · 외래성이 부정되기 쉽다 — 특히 계약 전 디스크 · 퇴행성 소견과 반복 중량물 작업이 있으면 그렇다.
생명보험 재해분류표는 X50(과로 · 중량물 들기 · 격심한 운동)~X57을 제외한다. 사고 코드가 X50이면 그 자체로 재해가 아니다.
"급격 · 우연 · 외래"라는 상해의 기본 요건과 기왕증자의 경미한 외부요인 제외는 설명의무 대상이 아니라고 봤다 — 설명 안 했다는 주장으로 뒤집을 수 없다.
사고 직후 보존치료로 호전됐다가 7개월 뒤 수술에 이른 경과는 "사고가 직접 원인"이라는 판단을 어렵게 했다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
당시 약관 · 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제727조 · 제737조(상해보험자의 책임) · 제638조의3 제2항(약관의 교부 · 명시의무)
약관의 규제에 관한 법률 제3조(약관의 명시 · 설명의무)
대법원 2001. 11. 9. 선고 2001다55499, 55505 판결 · 대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 · 대법원 1999. 5. 11. 선고 98다59842 판결

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