판례 · 결정례지방법원 판결뇌 · 심장 진단비

어지럼으로 찍은 MRI에서 열공성 뇌경색(I63.8) — 보험사는 과거 무증상 병변(I67.9 등)이라며 거절했지만 주치의 · 신체감정 · 의사협회 감정대로 뇌졸중 진단비 1,000만 원 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대구지방법원 2015. 3. 19. 선고 2013나160512015. 03. 19

한 줄 결론항소 기각 — 뇌졸중진단급여금 1,000만 원과 지연손해금 지급. 1심(2012가소3031, 대구지방법원 칠곡군법원 2013. 8. 22. 선고)도 같은 결론.

실무 포인트열공성 뇌경색 진단비 분쟁에서 법원은 보험사 자문보다 주치의 · 법원 감정 · 의사협회 감정의 일치된 코드 판단을 따랐고, “언제 생긴 병변인가”보다 “언제 진단확정됐나”를 기준으로 봤다.

보상 결과 · 뇌혈관진단비 · 청구인 받음(지급) · 청구 1,000만원 · 인정 1,000만원

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쟁점

어지럼 · 메스꺼움으로 MRI · MRA를 찍고 “기타 뇌경색증(I63.8)” 진단을 받았는데, 보험사가 과거에 증상 없이 생긴 열공성 뇌경색이라 I67.9 · I67.2 · Z86.7 · R90.8 등으로 분류해야 한다며 뇌졸중진단비를 거절할 수 있는가. 병변이 가입 전에 생겼다면 면책되는가.

사실관계

1가입자는 2009. 11. 손해보험회사 보험에 가입하면서 뇌졸중진단급여금 특약(가입금액 1,000만 원)을 들었다. 특약은 5차 한국표준질병사인분류의 I60 · I61 · I62 · I63 · I65 · I66을 뇌졸중으로 정하고, 청약일부터 과거 5년 안에 뇌졸중으로 진단 · 치료받은 경우를 뺐다.
22011. 11. 어지럼과 메스꺼움으로 병원에서 뇌 MRI · MRA를 찍고 기타 뇌경색증(I63.8) 진단을 받아 1,000만 원을 청구했다.
3보험사는 자체 자문을 근거로, 과거에 증상 없이 생긴 열공성 뇌경색이라 질병 코드를 붙일 수 없거나 I67.9(상세불명 뇌혈관질환) · I67.2(대뇌 죽상경화증) · Z86.7(순환기 질환 개인력) · R90.8(중추신경계 영상 이상소견)에 해당한다며 거절했다. 가입 전에 생긴 병이라는 주장도 덧붙였다.
4소액사건 1심에서 가입자가 이겼고, 보험사가 항소했다.

법원의 판단

1주치의는 MRI · MRA 촬영 등을 거쳐 I63.8로 진단했고, 1심 신체감정의는 MRI에서 양쪽 기저핵 부위의 열공성 뇌경색이 확인된다며 I63.8이 적절하다고 했다. 항소심에서 진료기록감정을 맡은 대한의사협회도 I67.9보다 I63.8 분류가 상대적으로 타당하다고 회신했다.
2법원은 이 세 의학적 판단을 근거로 기타 뇌경색증(I63.8)에 해당한다고 봤고, 보험사가 낸 자료만으로는 이를 뒤집기 부족하다고 했다.
3발병 시기 주장에 대해서는, 특약 문언상 병이 보험기간 중에 생겼는지와 관계없이 보험기간 중 확정 진단을 받으면 보상 대상이고, 예외는 청약 전 5년 안에 뇌졸중으로 진단 · 치료를 받은 경우뿐인데 그런 증거가 없다며 받아들이지 않았다.

결론

항소 기각 — 뇌졸중진단급여금 1,000만 원과 지연손해금 지급. 1심(2012가소3031, 대구지방법원 칠곡군법원 2013. 8. 22. 선고)도 같은 결론.

실무에서 보는 것

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
당시 약관 · 법 기준 — 지금 약관 문언이나 상법 조문은 다를 수 있다.
무증상 소혈관 허혈 병변을 뇌경색(I63)으로 보지 않은 금감원 결정례도 있다 — 영상 소견과 증상, 감정 결과에 따라 결론이 갈린다(관련 사례 참고).

근거 조문 · 참조 판례

뇌졸중진단급여금 보장 특별약관 제1조(보험기간 중 뇌졸중 진단확정 시 지급 — 계약일부터 1년 미만은 50%, 청약일부터 과거 5년 안의 뇌졸중 진단 · 치료는 제외)
뇌졸중 분류표(5차 KCD — I60 · I61 · I62 · I63 · I65 · I66)
뇌졸중 진단확정은 병력 · 신경학적 검진과 뇌 CT · MRI · 뇌혈관조영술 등을 기초로

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계