표준약관 실손은 상해 · 질병 모두 보상하지 않는 사항으로 두 가지를 둔다. 하나는 “정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비”, 다른 하나는 “정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비”다. 기본형과 특별약관1 · 2에 같은 문구가 들어 있다.
이 조항은 실손의 “입원” 정의와 짝을 이룬다. 약관의 입원은 의사가 치료가 필요하다고 인정하고 자택 등에서 치료가 곤란해 의료기관에 입실해 계속 6시간 이상 머물며 의사의 관찰 · 관리 하에 치료받는 것이다. 법원은 입원 여부를 체류시간과 환자 증상에 따른 실질적 입원치료 필요성을 종합해 판단해야 한다고 봤고(금감원이 소개한 백내장 사건 2024다305643 등), 적정 입원일수를 넘는 기간에 입원 필요성이 없었다면 그 기간 입원일당은 부당이득이라고 본 판결도 있다(2018다229625).
입원 필요성이 인정되지 않으면 입원의료비가 아니라 통원의료비 한도로만 계산되는 일이 많다. 금감원은 신경성형술 · 백내장 수술처럼 입원 필요성이 다퉈지는 시술에서 입원의료비와 통원 한도의 차이가 크다고 안내했다. 보험사기 사건에서 법원은 실질이 통원치료이거나 필요 이상 장기입원한 사실을 숨기고 입원기간 충족을 내세워 청구하면 기망이 된다고 봤다(2007도2941).