단체실손 · 개인실손 중지

약관 · 법령에서

실무에서 다퉈지는 지점

• 1무엇을 중지할 수 있는가. 표준약관 본문에는 중지 · 재개 조항이 없고 회사 절차와 금감원 안내로 움직인다. 금감원 2026-05-19 안내는 단체와 개인이 겹치는 보장종목만 중지할 수 있고, 상품 구조가 달라 종목이 일치하지 않으면(개인은 상해 · 질병을 합친 입원담보, 단체는 상해입원만) 계약자 동의를 받아 중지한다고 정리했다. 중지 신청 뒤 짧은 기간 안에 철회하면 중지 전 계약으로 복원된다.
• 2재개 기한을 놓친 경우. 단체실손이 끝나면 정해진 기한 안에 재개를 신청해야 하고, 그 기한 안이면 건강상태 · 지급 이력과 무관하게 심사 없이 재개된다. 민원사례는 퇴직 뒤 새 실손 가입이 청구 이력으로 거절되고 재개 기한도 지나 양쪽이 막힌 사람이었다. 재개가 되지 않는 경우는 셋이다 — 특약으로 붙은 개인실손을 중지한 뒤 주계약을 해지한 경우, 기한 초과, 개인실손 중지 뒤 단체실손 미가입 기간이 회당 · 누적 한도를 넘은 경우.
• 3어느 상품으로 재개되는가. 중지 시점 상품과 재개 시점에 회사가 판매 · 보유 중인 상품 가운데 계약자가 고른다. 뒤쪽을 고르면 자기부담률 · 보장내용이 중지 전과 다르다. 어느 쪽을 골랐는지 서면이 없으면 나중에 약관 다툼이 된다.
• 4겹치는 기간의 청구. 제37조는 보장대상의료비 최고액에서 공제금액 최소액을 뺀 금액을 넘는 부분을 각 계약의 보장책임액 비율로 나누도록 하고, 제38조는 한 회사에 전부 청구하면 그 회사가 먼저 지급하고 다른 회사에 구상하도록 한다. 청구인은 두 계약의 존재를 알리면 되고 어느 쪽에 먼저 낼지는 결론을 바꾸지 않는다.
• 5단체보험 특유의 문제. 제2017-16호는 단체보험은 고지 기회가 없다는 점을 근거로 삼았고, 2017다215728은 단체보험 수익자를 회사로 두려면 규약의 명시나 서면 동의가 필요하다고 봤다. 단체실손의 청구권자 · 수익자가 누구인지가 정산에 앞서 확인할 것이다.

확인할 것

• 1개인실손 증권에서 가입일(중지 신청 자격의 경과 기간)과 보장종목을, 단체실손 증권 · 회사 안내에서 보장종목 · 보험기간 · 종료 사유를 확인한다. 겹치는 종목이 무엇인지 두 서류를 나란히 놓고 본다.
• 2중지 신청서와 회사의 접수 확인(중지 시작일 · 철회 가능 기한)을 보관한다. 실손 가입현황은 신용정보원 · 보험협회 조회 서비스로 확인할 수 있다(금감원 2026-05-19).
• 3단체실손이 끝나는 날(퇴직일 · 단체계약 만료일)을 기준으로 재개 신청 기한을 계산해 달력에 적는다. 이직 사이 공백이 회당 · 누적 한도를 넘지 않는지 함께 본다.
• 4재개 신청 시 중지 시점 상품과 재개 시점 판매 상품 중 어느 것으로 돌아올지 선택하고, 선택 결과와 자기부담 · 보장 차이를 서면으로 받는다.
• 5겹치는 기간의 진료비를 청구할 때 다른 계약의 존재를 청구서에 적는다(제37조 · 제38조). 단체보험은 청구권자 · 수익자가 누구인지 규약 · 증권에서 확인한다.
• 6가입한 약관의 다수보험 · 연대책임 조문을 먼저 확인한다. 옛 세대 계약은 문언이 다를 수 있다.

함께 보면 좋은 것

• 약관실손의료보험 표준약관 제23조 재가입
• 금감원실손보험 민원사례 — 단체실손 중복 시 개인실손 중지 · 종료 후 1개월 내 재개 · 전환 철회 6개월 · 해외여행실손 비례보상
• 글단체실손과 개인실손이 겹칠 때 — 중지 · 퇴직 후 전환 · 4세대 전환 철회 정리
• 결정례자보 과실상계로 못 받은 의료비의 실손 지급 범위
• 용어실손의료보험 세대 (1~4세대 · 신규상품)
• 약관실손의료보험 표준약관 제37조 다수보험의 처리

관련 판례 · 결정례

• 14년 전 앓은 암과 같은 암, 단체보험 암진단비 지급

  금융감독원 분쟁조정 제2017-16호

• 단체보험 수익자를 회사로 지정하려면 규약 명시나 서면동의

  대법원 2020. 2. 6. 선고 2017다215728

• 자보 과실상계로 못 받은 의료비의 실손 지급 범위

  금융감독원 분쟁조정 제2020-9호

• 감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 감액 불가

  대법원 2007. 4. 13. 선고 2006다49703

• 기왕증 감액 약관이 있으면 감액 가능 · 임시생활비 "피해일"은 사고발생일

  대법원 2009. 11. 26. 선고 2008다44689, 44696

• 기왕장해 감액 조항은 설명의무 대상

  대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917, 229924

자주 묻는 질문

Q. 단체실손 · 개인실손 중지이란 무엇인가요?

회사 단체실손이 있으면 개인실손 납입을 중지할 수 있고, 단체실손이 끝나면 정해진 기간 안에 무심사로 재개할 수 있다.

Q. 단체실손 · 개인실손 중지에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

무엇을 중지할 수 있는가. 표준약관 본문에는 중지 · 재개 조항이 없고 회사 절차와 금감원 안내로 움직인다. 금감원 2026-05-19 안내는 단체와 개인이 겹치는 보장종목만 중지할 수 있고, 상품 구조가 달라 종목이 일치하지 않으면(개인은 상해 · 질병을 합친 입원담보, 단체는 상해입원만) 계약자 동의를 받아 중지한다고 정리했다. 중지 신청 뒤 짧은 기간 안에 철회하면 중지 전 계약으로 복원된다. 재개 기한을 놓친 경우. 단체실손이 끝나면 정해진 기한 안에 재개를 신청해야 하고, 그 기한 안이면 건강상태 · 지급 이력과 무관하게 심사 없이 재개된다. 민원사례는 퇴직 뒤 새 실손 가입이 청구 이력으로 거절되고 재개 기한도 지나 양쪽이 막힌 사람이었다. 재개가 되지 않는 경우는 셋이다 — 특약으로 붙은 개인실손을 중지한 뒤 주계약을 해지한 경우, 기한 초과, 개인실손 중지 뒤 단체실손 미가입 기간이 회당 · 누적 한도를 넘은 경우. 어느 상품으로 재개되는가. 중지 시점 상품과 재개 시점에 회사가 판매 · 보유 중인 상품 가운데 계약자가 고른다. 뒤쪽을 고르면 자기부담률 · 보장내용이 중지 전과 다르다. 어느 쪽을 골랐는지 서면이 없으면 나중에 약관 다툼이 된다.

Q. 단체실손 · 개인실손 중지 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 개인실손 증권에서 가입일(중지 신청 자격의 경과 기간)과 보장종목을, 단체실손 증권 · 회사 안내에서 보장종목 · 보험기간 · 종료 사유를 확인한다. 겹치는 종목이 무엇인지 두 서류를 나란히 놓고 본다. 2. 중지 신청서와 회사의 접수 확인(중지 시작일 · 철회 가능 기한)을 보관한다. 실손 가입현황은 신용정보원 · 보험협회 조회 서비스로 확인할 수 있다(금감원 2026-05-19). 3. 단체실손이 끝나는 날(퇴직일 · 단체계약 만료일)을 기준으로 재개 신청 기한을 계산해 달력에 적는다. 이직 사이 공백이 회당 · 누적 한도를 넘지 않는지 함께 본다. 4. 재개 신청 시 중지 시점 상품과 재개 시점 판매 상품 중 어느 것으로 돌아올지 선택하고, 선택 결과와 자기부담 · 보장 차이를 서면으로 받는다. 5. 겹치는 기간의 진료비를 청구할 때 다른 계약의 존재를 청구서에 적는다(제37조 · 제38조). 단체보험은 청구권자 · 수익자가 누구인지 규약 · 증권에서 확인한다. 6. 가입한 약관의 다수보험 · 연대책임 조문을 먼저 확인한다. 옛 세대 계약은 문언이 다를 수 있다.

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