손해사정서에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

손해사정서를 받지 못한 채 지급 · 부지급 통보만 받는 일이 가장 흔하다. 보험회사가 직접 사정한 경우(제185조 제3항)와 위탁한 경우(제189조 제1항) 모두 교부 의무가 있으므로, 통보서에 "손해사정 결과"라는 말만 있고 문서가 없으면 교부를 요구할 근거가 된다. 손해사정서의 "손해액 산정"과 "지급 여부 판단"을 같은 것으로 읽는 데서 다툼이 생긴다. 사정서는 약관 적용의 적정성 판단과 손해액 사정을 담는 문서이고, 최종 지급 결정은 보험회사 몫이다. 사정서에는 지급으로 적혀 있는데 회사가 부지급한 경우 회사가 어떤 근거로 사정서와 다르게 결정했는지가 쟁점이 된다. 회사 쪽 사정서와 계약자 선임 손해사정사의 사정서가 다른 결론을 낼 때, 어느 쪽이 진료기록 · 약관 문언 · 장해분류표 기준을 더 구체적으로 인용했는지로 갈린다. 대법원 2020다247268 은 손해사정회사의 중간보고서가 제출된 시점에 보험회사가 고지의무 위반 사실을 알았다고 보아 그때부터 해지 제척기간을 셌다 — 사정 기록의 날짜가 다른 다툼의 기준점이 된다.

손해사정서 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 지급 · 부지급 통보와 별도로 손해사정서 원본(서면 · 전자우편 등)을 받았는지. 없으면 보험업법 제189조 제1항(위탁) 또는 제185조 제3항(직접 수행)을 들어 교부와 중요 내용 설명을 요구한다. 2. 사정서에서 손해 발생 사실의 확인 · 약관 적용 판단 · 손해액 산정이 각각 어느 기록(진단서 · 진료기록 · 장해진단서 · 견적서)을 근거로 했는지 항목별로 대조한다. 3. 사정서의 결론과 보험회사의 최종 결정이 다르면, 회사가 사정서와 달리 판단한 근거 조문과 사유를 서면으로 요구한다. 4. 사정서 작성일 · 중간보고일을 기록해 둔다. 고지의무 · 통지의무 해지의 제척기간, 지급기일 · 지연이자 계산의 기준 날짜가 된다. 5. 계약자가 따로 손해사정사를 선임한 경우, 그 사정서도 제189조 제2항에 따라 보험회사와 계약자 양쪽에 교부돼야 한다. 한쪽에만 주는 사정서는 조문과 맞지 않는다. 6. 가입한 약관의 청구 · 지급절차 조문과 회사의 손해사정 업무위탁 여부(직접 · 자회사 · 외부 위탁)를 먼저 확인한다. 어느 조항이 적용되는지가 여기서 갈린다.

용어 사전 청구 · 절차

손해사정서

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

사정서 · 손해사정보고서 · 손해사정서 받는 법

손해사정사가 손해 사실 · 약관 적용 · 손해액 산정 결과를 적어 교부하는 문서. 보험업법이 교부와 설명을 의무로 둔다.

손해사정서는 손해사정사가 사고를 조사하고 약관과 법규를 적용해 손해액과 보험금을 산정한 결과를 담은 문서다. 보험업법은 손해사정사가 손해사정서를 보험회사와 계약자 등에게 교부하고 그 내용을 설명하도록 의무를 두며, 교부 방법은 시행령이 정한다.

보험회사 쪽 손해사정과 계약자가 선임한 손해사정 모두 손해사정서를 낸다. 두 문서가 같은 사고에 대해 다른 결론을 내면 어느 쪽 근거가 기록과 약관에 더 맞는지가 쟁점이 된다. 손해사정서는 최종 결정이 아니고, 지급 여부는 보험회사가 정한다.

보험업법은 손해사정사가 고의로 진실을 숨기거나 거짓으로 사정하는 것, 회사 또는 계약자 어느 한쪽에 유리하게 업무를 하는 것, 보험금 지급을 조건으로 합의서를 요구하는 것 등을 금지한다. 손해사정서를 읽을 때 이 금지 조항이 지켜졌는지도 함께 본다.

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

보험금 청구, 다음에 볼 것

다음 단계 · 5/6

거절 · 해지 통보

부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의

청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
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거절 · 해지 통보다음 — 위 색 상자부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

약관 · 법령에서

보험업법 제189조(손해사정사의 의무 등) 제1항 · 제2항 — 2024-02-06 개정

① 보험회사로부터 손해사정업무를 위탁받은 손해사정사 또는 손해사정업자는 손해사정업무를 수행한 후 손해사정서를 작성한 경우에 지체 없이 대통령령으로 정하는 방법에 따라 보험회사, 보험계약자, 피보험자 및 보험금청구권자에게 손해사정서를 내어 주고, 그 중요한 내용을 알려주어야 한다.

② 보험계약자 등이 선임한 손해사정사 또는 손해사정업자는 손해사정업무를 수행한 후 지체 없이 보험회사 및 보험계약자 등에 대하여 손해사정서를 내어 주고, 그 중요한 내용을 알려주어야 한다.

보험업법 시행령 제99조(손해사정사 등의 의무) 제1항 · 제2항 — 2018-08-07 신설

① 법 제189조 제1항에서 "대통령령으로 정하는 방법"이란 서면, 문자메시지, 전자우편, 팩스 또는 그 밖에 이와 유사한 방법을 말한다.

② 보험회사로부터 손해사정업무를 위탁받은 손해사정사 또는 손해사정업자는 법 제189조 제1항에 따른 손해사정서에 피보험자의 건강정보 등 「개인정보 보호법」 제23조 제1항에 따른 민감정보가 포함된 경우 피보험자의 동의를 받아야 하며, 동의를 받지 아니한 경우에는 해당 민감정보를 삭제하거나 식별할 수 없도록 하여야 한다.

보험업법 제185조(손해사정) 제3항 제3호 — 2024-02-06 신설

③ 보험회사는 제1항 본문에 따라 손해사정업무를 직접 수행하는 경우에는 다음 각 호의 사항을 준수하여야 한다. 3. 손해사정서를 작성한 경우에 지체 없이 대통령령으로 정하는 방법에 따라 보험계약자, 피보험자 및 보험금청구권자에게 손해사정서를 내어 주고, 그 중요한 내용을 알려 줄 것

실무에서 다퉈지는 지점

1손해사정서를 받지 못한 채 지급 · 부지급 통보만 받는 일이 가장 흔하다. 보험회사가 직접 사정한 경우(제185조 제3항)와 위탁한 경우(제189조 제1항) 모두 교부 의무가 있으므로, 통보서에 "손해사정 결과"라는 말만 있고 문서가 없으면 교부를 요구할 근거가 된다.
2손해사정서의 "손해액 산정"과 "지급 여부 판단"을 같은 것으로 읽는 데서 다툼이 생긴다. 사정서는 약관 적용의 적정성 판단과 손해액 사정을 담는 문서이고, 최종 지급 결정은 보험회사 몫이다. 사정서에는 지급으로 적혀 있는데 회사가 부지급한 경우 회사가 어떤 근거로 사정서와 다르게 결정했는지가 쟁점이 된다.
3회사 쪽 사정서와 계약자 선임 손해사정사의 사정서가 다른 결론을 낼 때, 어느 쪽이 진료기록 · 약관 문언 · 장해분류표 기준을 더 구체적으로 인용했는지로 갈린다. 대법원 2020다247268 은 손해사정회사의 중간보고서가 제출된 시점에 보험회사가 고지의무 위반 사실을 알았다고 보아 그때부터 해지 제척기간을 셌다 — 사정 기록의 날짜가 다른 다툼의 기준점이 된다.
4사정서에 진료기록 · 검사 결과 같은 민감정보가 들어 있으면 피보험자 동의가 필요하다(시행령 제99조 제2항). 동의 없이 작성된 사정서가 제3자에게 넘어갔는지, 반대로 동의를 이유로 교부를 미루는지가 개인정보 쪽 다툼이다.
5손해사정사가 사정서 작성을 넘어 합의를 대행하거나 합의금의 일정 비율을 보수로 받는 것은 업무 범위 밖이라는 것이 대법원 2000도513 · 2000도1405 · 94도563 의 판단이다. 사정서 교부 뒤 "합의까지 맡긴다"는 계약은 이 판례와 충돌한다.

확인할 것

지급 · 부지급 통보와 별도로 손해사정서 원본(서면 · 전자우편 등)을 받았는지. 없으면 보험업법 제189조 제1항(위탁) 또는 제185조 제3항(직접 수행)을 들어 교부와 중요 내용 설명을 요구한다.
사정서에서 손해 발생 사실의 확인 · 약관 적용 판단 · 손해액 산정이 각각 어느 기록(진단서 · 진료기록 · 장해진단서 · 견적서)을 근거로 했는지 항목별로 대조한다.
사정서의 결론과 보험회사의 최종 결정이 다르면, 회사가 사정서와 달리 판단한 근거 조문과 사유를 서면으로 요구한다.
사정서 작성일 · 중간보고일을 기록해 둔다. 고지의무 · 통지의무 해지의 제척기간, 지급기일 · 지연이자 계산의 기준 날짜가 된다.
계약자가 따로 손해사정사를 선임한 경우, 그 사정서도 제189조 제2항에 따라 보험회사와 계약자 양쪽에 교부돼야 한다. 한쪽에만 주는 사정서는 조문과 맞지 않는다.
가입한 약관의 청구 · 지급절차 조문과 회사의 손해사정 업무위탁 여부(직접 · 자회사 · 외부 위탁)를 먼저 확인한다. 어느 조항이 적용되는지가 여기서 갈린다.