전액본인부담 (100/100)

약관 · 법령에서

실무에서 다퉈지는 지점

• 1계산서의 세 칸을 어떻게 읽느냐. 진료비 계산서는 급여를 일부본인부담과 전액본인부담으로 나누고 그 옆에 비급여를 둔다. 신규상품 기본형은 급여 통원 공제 산식을 일부본인부담 항목만으로 짜고 전액본인부담 항목을 보상에서 뺀다. 청구인은 급여란에 있으니 급여로 보상하라 하고, 회사는 산식 밖이라 한다. 특약1 · 2는 비급여를 대상으로 하므로 급여로 분류된 전액본인부담 항목이 어느 담보에서 다뤄지는지는 가입한 약관의 제3조 표로 확인해야 한다.
• 2이전 세대 약관의 문언. 옛 약관은 전액본인부담이 ‘본인부담금’에 들어가는지 문언마다 다르고, ‘국민건강보험을 적용받지 못한 경우’ 비율 조항이 따로 있다. 제2012-21호는 그 조항이 요양급여 절차를 거치지 않은 경우를 뜻하고 급여 절차 안의 비급여 항목은 전액 대상이라고 봤다. 전액본인부담 항목이 이 둘 중 어디에 놓이는지는 그 계약의 약관 문언이 정한다.
• 3자동차보험 · 산재보험이 먼저 처리한 진료. 제2020-9호는 자보 진료가 건강보험 요양급여 절차를 거치지 않아 ‘건보 미적용’ 조항으로 계산된다고 봤다. 전액본인부담과 다른 문제지만 계산서에서는 같은 칸에 보이기 쉬워 섞인다.
• 4본인부담상한제 · 지원금과의 정리. 제5조 ③은 사전 · 사후 환급 가능한 금액을 뺀 실제 부담액을 한도로 삼고, 제2010-69호는 상한제 환급금을 실손에서 제외했다. 반면 제2017-19호 · 제2016-22호는 국가 지원금 · 직장 감면으로 납부액이 줄어도 약관에 공제 규정이 없으면 지원 · 감면 전 금액이 기준이라고 봤다. 어느 금액이 산식의 입력값인지가 매번 다퉈진다.
• 5세부산정내역이 없을 때. 제4조의2 ②는 항목이 구분되지 않으면 회사가 각 의료비의 확인을 요청할 수 있다고 정하고, 제7조는 세부산정내역을 청구 서류로 명시한다. 영수증만 내면 전액본인부담 · 비급여 구분이 안 돼 심사가 멈춘다.

확인할 것

• 1가입한 약관의 제3조 표에서 급여 통원 공제 산식과 전액본인부담 항목의 취급을 먼저 확인한다. 신규상품과 이전 세대의 문언이 다르다.
• 2진료비 세부산정내역서를 받아 급여 일부본인부담 · 급여 전액본인부담 · 비급여 세 칸의 금액을 각각 적는다. 공단부담금이 보이지 않으면 본인부담률 계산이 되지 않는다.
• 3본인부담상한제 사전 · 사후 환급 예정액, 국가 · 지자체 · 직장의 의료비 지원 · 감면이 있는지 확인하고 그 근거 서류(지원 결정서 · 감면 내역)를 함께 챙긴다.
• 4자동차보험 · 산재보험이 적용된 진료인지, 적용됐다면 어느 금액이 본인부담으로 남았는지 합의서 · 지급내역으로 확인한다.
• 5거절 · 삭감 통지에 어느 항목이 어떤 이유(전액본인부담 제외 · 건보 미적용 · 특약 미가입)로 빠졌는지 항목별로 적어 달라고 요구한다.

함께 보면 좋은 것

• 약관실손의료보험 표준약관 제3조 보장종목별 보상내용
• 금감원5세대 실손의료보험 5.6 출시 — 비중증 비급여 자기부담 50% · 한도 1천만원, 보험료 4세대 대비 약 30% 인하
• 질문새 약관은 전액본인부담 급여가 빠진다는데 고객이 급여인데 왜 안 되냐고 하세요
• 결정례상조회가 대신 낸 치료비는 실손 40% 지급 대상, 건보 본인부담상한 환급금은 제외
• 용어자기부담금
• 약관해외여행 실손의료보험 표준약관 붙임4 국내 의료기관 의료비 중 보상하지 않는 상해의료비 <신설 2021.7.1., 2026.5.6.>

관련 판례 · 결정례

• 유방암 절제 후 유방재건술, 미용 성형 아닌 보상 대상

  금융감독원 분쟁조정 제2012-21호

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• 상조회가 대신 낸 치료비는 실손 40% 지급 대상, 건보 본인부담상한 환급금은 제외

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• 국가유공자 배우자 의료비 지원금, 공제 전 금액이 기준

  금융감독원 분쟁조정 제2017-19호

• 병원 용역직원 가족의 의료비 감면, 감면 전 금액이 기준

  금융감독원 분쟁조정 제2016-22호

• 감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 감액 불가

  대법원 2007. 4. 13. 선고 2006다49703

자주 묻는 질문

Q. 전액본인부담 (100/100)이란 무엇인가요?

건강보험 급여 항목이지만 공단 부담 없이 환자가 전액을 내는 항목. 신규 실손 표준약관은 이 항목을 급여 보상에서 제외한다.

Q. 전액본인부담 (100/100)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

계산서의 세 칸을 어떻게 읽느냐. 진료비 계산서는 급여를 일부본인부담과 전액본인부담으로 나누고 그 옆에 비급여를 둔다. 신규상품 기본형은 급여 통원 공제 산식을 일부본인부담 항목만으로 짜고 전액본인부담 항목을 보상에서 뺀다. 청구인은 급여란에 있으니 급여로 보상하라 하고, 회사는 산식 밖이라 한다. 특약1 · 2는 비급여를 대상으로 하므로 급여로 분류된 전액본인부담 항목이 어느 담보에서 다뤄지는지는 가입한 약관의 제3조 표로 확인해야 한다. 이전 세대 약관의 문언. 옛 약관은 전액본인부담이 ‘본인부담금’에 들어가는지 문언마다 다르고, ‘국민건강보험을 적용받지 못한 경우’ 비율 조항이 따로 있다. 제2012-21호는 그 조항이 요양급여 절차를 거치지 않은 경우를 뜻하고 급여 절차 안의 비급여 항목은 전액 대상이라고 봤다. 전액본인부담 항목이 이 둘 중 어디에 놓이는지는 그 계약의 약관 문언이 정한다. 자동차보험 · 산재보험이 먼저 처리한 진료. 제2020-9호는 자보 진료가 건강보험 요양급여 절차를 거치지 않아 ‘건보 미적용’ 조항으로 계산된다고 봤다. 전액본인부담과 다른 문제지만 계산서에서는 같은 칸에 보이기 쉬워 섞인다.

Q. 전액본인부담 (100/100) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관의 제3조 표에서 급여 통원 공제 산식과 전액본인부담 항목의 취급을 먼저 확인한다. 신규상품과 이전 세대의 문언이 다르다. 2. 진료비 세부산정내역서를 받아 급여 일부본인부담 · 급여 전액본인부담 · 비급여 세 칸의 금액을 각각 적는다. 공단부담금이 보이지 않으면 본인부담률 계산이 되지 않는다. 3. 본인부담상한제 사전 · 사후 환급 예정액, 국가 · 지자체 · 직장의 의료비 지원 · 감면이 있는지 확인하고 그 근거 서류(지원 결정서 · 감면 내역)를 함께 챙긴다. 4. 자동차보험 · 산재보험이 적용된 진료인지, 적용됐다면 어느 금액이 본인부담으로 남았는지 합의서 · 지급내역으로 확인한다. 5. 거절 · 삭감 통지에 어느 항목이 어떤 이유(전액본인부담 제외 · 건보 미적용 · 특약 미가입)로 빠졌는지 항목별로 적어 달라고 요구한다.

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함께 보는 용어

• 급여 · 비급여
• 자기부담금
• 진료비 세부내역서
• 건강보험 본인부담률 (실손 급여 통원 공제)
• 실손의료보험 세대 (1~4세대 · 신규상품)