치과 치료 (실손)

약관 · 법령에서

실무에서 다퉈지는 지점

• 1급여와 비급여의 갈림. 치과병원 · 치과의원은 의료법 제3조의 의료기관이므로 청구 서류 요건은 채운다. 계산서에 급여로 찍힌 치과 항목의 본인부담금은 급여 산식으로 가고, 비급여로 찍힌 보철 · 임플란트 같은 항목은 특약 표가 정한다. 현행 특약1 · 2의 제4조는 비급여 「치과치료(K00∼K08)」를 보상하지 않는 사항으로 두고, 상해비급여(특약1의 3대비급여 · 특약2의 비급여 자기공명영상진단 종목도 같다)에만 「다만 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상합니다」라는 단서를 붙인다. 질병비급여에는 이 단서가 없다. 이전 세대 약관의 문언과 개별 임플란트 · 보철 청구의 결과는 이 사전이 단정하지 않는다.
• 2치료 목적인가 외모개선인가. 제2016-14호는 비급여라는 이유만으로 외모개선 목적이라 단정할 수 없다고 봤고, 제2012-21호는 절단된 신체의 원상회복은 외모개선 성형과 성격이 다르다고 봤다. 치아 교정 · 심미 보철이 어느 쪽인지는 진단명 · 치료 계획 · 기능 장애 기록으로 갈린다.
• 3상해 담보의 의치 제외 문언. 질병 · 상해보험 표준약관은 의치 등 신체보조장구를 신체에서 빼되, 인공장기나 부분 의치처럼 신체에 이식되어 기능을 대신하면 포함한다. 사고로 틀니가 깨진 것과 이식된 임플란트가 손상된 것은 이 문언에서 다르게 읽힌다.
• 4치과 시술 중의 의료사고. 제2008-27호는 사랑니 발치 중 설신경이 손상된 것을 우연한 사고로 보아 상해로 인정하고, 의료처치 면책의 단서(회사가 부담하는 상해로 인한 경우 보상)에 따라 후속 치료도 보상하게 했다. 금감원 2025-11-06 분쟁사례도 의료과실 사고를 상해보험금 대상으로 정리했다.
• 5구강 장치와 보조기 면책. 제2016-16호는 입원 중 처방받은 탈부착 구강 장치 구입비를 입원치료에 필요한 재료가 아닌 보조기로 보아 면책이라고 봤다. 교정장치 · 마우스피스 같은 치과 장치도 같은 축(신체에 이식돼 기능을 대신하는가)에서 본다.

확인할 것

• 1가입한 약관의 제4조 표 · 특약 표에서 치과 치료 · 치아 관련 항목의 취급을 먼저 확인한다. 세대마다 문언이 다르다.
• 2치과 진료비 계산서와 세부산정내역에서 급여 · 비급여 항목을 나누고, 진단서에 진단명(질병코드) · 치료 내용 · 기능 장애 여부가 적혀 있는지 본다.
• 3외모개선 목적이라는 이유로 거절되면 치료 필요성(저작 기능 · 통증 · 감염 등)을 담은 소견서와 치료 계획서를 갖춘다.
• 4사고로 치아가 손상됐다면 상해 담보의 의치 제외 문언(이식 여부)과 사고 경위 · 응급 진료 기록을 확인한다. 시술 중 의료사고라면 담당의의 사고 확인 서류를 받는다.
• 5장치 · 재료 구입비는 입원치료에 필요한 재료인지, 퇴원 뒤 일상에서 쓰는 탈부착 장치인지로 갈린다. 처방 경위를 기록해 둔다.

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• 용어급여 · 비급여

이 용어에 나오는 질병코드

• K08치아 및 지지구조의 기타 장애

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  금융감독원 분쟁조정 제2016-16호

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• 기왕증 감액 약관이 있으면 감액 가능 · 임시생활비 "피해일"은 사고발생일

  대법원 2009. 11. 26. 선고 2008다44689, 44696

자주 묻는 질문

Q. 치과 치료 (실손)이란 무엇인가요?

치과 진료비도 급여 부분은 실손 보상 구조 안에 있고, 비급여 부분은 치료 목적인지와 약관의 보상 제외 조항에 따라 갈린다.

Q. 치과 치료 (실손)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

급여와 비급여의 갈림. 치과병원 · 치과의원은 의료법 제3조의 의료기관이므로 청구 서류 요건은 채운다. 계산서에 급여로 찍힌 치과 항목의 본인부담금은 급여 산식으로 가고, 비급여로 찍힌 보철 · 임플란트 같은 항목은 특약 표가 정한다. 현행 특약1 · 2의 제4조는 비급여 「치과치료(K00∼K08)」를 보상하지 않는 사항으로 두고, 상해비급여(특약1의 3대비급여 · 특약2의 비급여 자기공명영상진단 종목도 같다)에만 「다만 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상합니다」라는 단서를 붙인다. 질병비급여에는 이 단서가 없다. 이전 세대 약관의 문언과 개별 임플란트 · 보철 청구의 결과는 이 사전이 단정하지 않는다. 치료 목적인가 외모개선인가. 제2016-14호는 비급여라는 이유만으로 외모개선 목적이라 단정할 수 없다고 봤고, 제2012-21호는 절단된 신체의 원상회복은 외모개선 성형과 성격이 다르다고 봤다. 치아 교정 · 심미 보철이 어느 쪽인지는 진단명 · 치료 계획 · 기능 장애 기록으로 갈린다. 상해 담보의 의치 제외 문언. 질병 · 상해보험 표준약관은 의치 등 신체보조장구를 신체에서 빼되, 인공장기나 부분 의치처럼 신체에 이식되어 기능을 대신하면 포함한다. 사고로 틀니가 깨진 것과 이식된 임플란트가 손상된 것은 이 문언에서 다르게 읽힌다.

Q. 치과 치료 (실손) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관의 제4조 표 · 특약 표에서 치과 치료 · 치아 관련 항목의 취급을 먼저 확인한다. 세대마다 문언이 다르다. 2. 치과 진료비 계산서와 세부산정내역에서 급여 · 비급여 항목을 나누고, 진단서에 진단명(질병코드) · 치료 내용 · 기능 장애 여부가 적혀 있는지 본다. 3. 외모개선 목적이라는 이유로 거절되면 치료 필요성(저작 기능 · 통증 · 감염 등)을 담은 소견서와 치료 계획서를 갖춘다. 4. 사고로 치아가 손상됐다면 상해 담보의 의치 제외 문언(이식 여부)과 사고 경위 · 응급 진료 기록을 확인한다. 시술 중 의료사고라면 담당의의 사고 확인 서류를 받는다. 5. 장치 · 재료 구입비는 입원치료에 필요한 재료인지, 퇴원 뒤 일상에서 쓰는 탈부착 장치인지로 갈린다. 처방 경위를 기록해 둔다.

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