판례 · 결정례지방법원 판결수술의 정의

임신 중 자궁경부무력증으로 봉축술 두 번 — 코드가 O34.3이어도 N88.3과 본질이 같은 병이고 봉축술도 수술이라며 특정질병 · 여성질병 수술급여금 800만 원 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대구지방법원 2015. 8. 13. 선고 2014나3052912015. 08. 13

한 줄 결론보험사 항소 기각 — 1심(2014가소3797 · 대구지방법원 포항지원, 2014. 10. 15. 전부 인용) 유지. 수술급여금 800만 원(두 특약 각 200만 원 × 2회)과 지연손해금.

실무 포인트약관 분류표가 병명과 코드를 함께 적었을 때, 법원은 코드 번호보다 병명(질병의 본질)을 기준으로 보상 범위를 정했다 — 코드가 다르다는 이유만으로 같은 병을 빼지 못했다.

보상 결과 · 수술비 · 청구인 받음(지급) · 청구 800만원 · 인정 800만원

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쟁점

임신부의 자궁경부무력증은 진단서에는 N88.3으로 적히지만 분류상 O34.3(임신 중 자궁경부무력증 산모 관리)으로도 볼 수 있다. 보험사가 ① 임신 원인 손해 면책, ② 약관 분류표 코드(N80~N95) 밖, ③ 봉축술은 수술이 아님을 이유로 특정질병 · 여성전용질병 수술급여금을 거절할 수 있는가.

사실관계

1남편이 2008. 7. 아내를 피보험자로 16대 특정질병 특약과 여성전용질병 특약(각 수술 1회당 200만 원)이 든 보험에 들었다. 두 특약의 대상 질병에는 여성생식기의 비염증성 장애(N80~N95, 습관성 유산자 · 여성불임증 · 인공수정 합병증 제외)가 들어 있었다.
2두 특약은 의사가 치료가 필요하다고 인정해 병원에서 기구로 생체에 절단 · 적제 등의 조작을 하는 것을 수술로 정하고, 흡인 · 천자 · 신경차단은 뺐다.
3피보험자는 임신 중이던 2012. 2. 자궁경관무력증 진단을 받고 질식 자궁경관 봉축술을, 2013. 1. 다시 자궁경부무력증 진단으로 복강경하 자궁경부 상부 봉축술을 받았다. 두 병원 진단서 모두 질병분류번호를 N88.3으로 적었다.
4두 특약에서 2회씩 모두 800만 원을 청구했으나 보험사가 거절했고, 1심에서 진 보험사가 항소했다.

법원의 판단

1임신 면책: 보험사는 보통약관의 "임신을 원인으로 생긴 손해" 면책을 들었지만, 두 특약이 각 제7조로 그 조항의 적용을 배제하고 있어 더 볼 것 없이 배척됐다.
2코드: 항소심이 맡긴 대학병원 진료기록 감정에 따르면, 제5차 한국표준질병사인분류에서 자궁경부무력증은 N88.3이고, O34.3은 그 병이 있으면서 임신한 경우라 자궁경부무력증을 안에 품고 있었다. 체계가 같은 국제 분류(ICD-9)는 이를 자궁경부무력증 범위로 넣는데, 우리말로 옮기는 과정에 오류가 있었던 것으로 보였다. 법원은 분류표가 임신 코드(O00~O99)를 따로 빼지 않은 점, 분류번호는 통계 · 관리용이지 보상 범위를 정하려 만든 것이 아니고 일반인의 기대와도 맞지 않는 점, 번호에 따라 보상이 달라진다고 설명했다는 증명도 없는 점을 들어 번호만으로 뺄 수 없다고 했다.
3수술: 감정 결과 질식 봉축술은 공식 명칭에 "수술(Operation)"을 쓰고, 자궁경부 일부를 기구로 잘라 내고 굵은 실을 여러 곳에 관통시켜야 하는 전문 기술이었다. 복강경하 봉축술은 전신마취에 40~75분이 걸리고 복부에 기구를 넣는 더 전문적인 시술이었다. 그래서 둘 다 약관이 말하는 기구를 써서 생체를 절단 · 적제하는 수술이라고 봤다.

결론

보험사 항소 기각 — 1심(2014가소3797 · 대구지방법원 포항지원, 2014. 10. 15. 전부 인용) 유지. 수술급여금 800만 원(두 특약 각 200만 원 × 2회)과 지연손해금.

실무에서 보는 것

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
당시 약관 · 법 기준 — 지금 약관 문언이나 상법 조문은 다를 수 있다.
특약에 보통약관의 임신 면책을 배제하는 조항이 있었다는 점이 첫 번째 쟁점을 바로 끝냈다 — 같은 병을 다룬 다른 기관 사례(관련 사례)와 결론을 비교할 때 약관 문언부터 확인할 일이다.

근거 조문 · 참조 판례

16대 특정질병 특약 · 여성전용질병 특약 제1조 · 제3조 제4항(수술의 정의) · 제4조(수술급여금) · 제7조
보통약관 제17조(임신을 원인으로 한 손해 면책)
별표 부인과 질병 분류표 · 16대 특정질병 분류표(N80~N95)

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근거 · 원문

원문 — 대구지방법원 2015. 8. 13. 선고 2014나305291