판례 · 결정례지방법원 판결수술의 정의

당뇨망막병증 레이저 광응고술 7회 — 당뇨 치료 목적은 맞지만 주계약의 "절단 · 적제" 수술 정의에 들지 않는다며 회당 450만 원, 합계 3,150만 원 청구 기각(수술특약 1종만 해당)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

인천지방법원 2024. 8. 22. 선고 2023나789992024. 08. 22

한 줄 결론원고 항소 기각 — 1심(인천지방법원 부천지원 2023가단115081, 2023. 10. 17. 선고 · 청구 기각) 유지.

실무 포인트수술 정의를 "절단 · 적제"로 좁힌 약관에서는 레이저 광응고술이 주계약 수술로 인정되지 않았다 — 정의 제한이 없는 수술특약(1종)으로만 보상됐다.

보상 결과 · 수술비 · 청구인 못 받음(거절) · 청구 3,150만원

비슷한 사건의 결과: 수술비 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

주계약이 "주요 성인질환(당뇨병) 치료 목적 수술"에 회당 수술급여금을 주고 수술을 "기구로 생체에 절단 · 적제 등의 조작을 가하는 것"으로 정할 때, 당뇨병성 망막병증(H36.0)으로 받은 레이저 광응고술이 ① 당뇨병 치료 목적이고 ② 그 정의상 수술에 해당하는가.

사실관계

12007. 11. 어머니가 아들을 주피보험자 · 수익자로 한 보험에 들었다. 주계약은 성인 특정질환(당뇨병 포함) 치료를 목적으로 수술하면 회당 수술급여금(가입금액 1,500만 원 기준 450만 원)을 주고, 별도 수술특약은 수술분류표에 따라 1종 20만 원 · 2종 50만 원 · 3종 100만 원을 줬다. 주계약은 수술을 기구로 생체를 절단 · 적제하는 조작으로 정하고 흡인 · 천자 · 신경차단은 뺐지만, 수술특약에는 그런 한정이 없었다.
2아들은 2021. 9. 당뇨병성 망막병증(H36.0) 진단을 받고 2022. 5.까지 양쪽 눈에 모두 8차례 레이저 광응고술을 받았다. 보험사는 첫 시술에 주계약 수술급여금 대신 수술특약 1종 20만 원만 지급했다.
3아들이 첫 시술분 450만 원을 따로 청구한 소송은 2022. 8. 기각돼 확정됐다. 이번에는 나머지 7회분 3,150만 원을 청구했고, 1심(인천지방법원 부천지원 2023가단115081)에서 기각되자 항소했다.

법원의 판단

1보험사는 8회 시술이 하나라 앞선 확정판결의 기판력에 걸린다고 했지만, 법원은 앞 소송의 첫 시술과 나머지 7회는 서로 다른 시술이라 기판력이 미치지 않는다고 했다.
2약관은 평균적 고객의 이해를 기준으로 객관적으로 해석하고, 애매하면 고객에게 유리하게 읽는다(대법원 2011다30147, 2012다50087). 질병분류상 눈 합병증을 동반한 당뇨병이 E10.3~E14.3으로 분류되고 당뇨망막병증이 그 합병증으로 적혀 있는 점, 의사 단체가 비슷한 사안의 사실조회에서 광응고술을 당뇨망막병증의 직접 치료라고 회신한 점을 들어 당뇨병 치료 목적은 인정했다.
3수술 해당 여부에서는, 다른 사건 감정의와 시술 의사가 레이저로 조직에 변형을 가하는 조작이라 정의에 들 수 있다거나 적제와 비슷하다고 했지만, 앞선 소송의 감정의는 외래에서 점안 마취 뒤 레이저 기계로 하는 시술이라 정의에 맞지 않는다고 했다. 법원은 광응고술이 잘라 내거나 들어내는 조작이 아니고, 방법상 약관이 뺀 신경차단에 가까우며, 당뇨병 증상 자체가 아니라 실명을 막으려 현재 상태를 유지하는 처치라고 봤다.
4정의 제한이 없는 수술특약을 함께 든 것은 주계약 수술이 아닌 시술도 비용 수준으로 보장받으려는 뜻으로 보이고, 광응고술의 건강보험 수가가 의원급 95,960원 수준인데 회당 450만 원을 주는 것은 균형에 맞지 않는다고 했다. 원고가 든 2012다50087은 수술의 뜻을 구체적으로 제한하지 않은 약관 사안이라 그대로 적용할 수 없다고 했다.

결론

원고 항소 기각 — 1심(인천지방법원 부천지원 2023가단115081, 2023. 10. 17. 선고 · 청구 기각) 유지.

실무에서 보는 것

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
같은 시술이라도 수술 정의가 없는 약관을 다룬 대법원 2012다50087과는 결론이 달랐다 — 약관에 수술 정의가 어떻게 적혀 있는지가 먼저였다.
첫 시술분 소송이 이미 기각 확정돼 있었지만, 시술마다 별개 청구라 나머지 시술은 다시 판단받을 수 있었다.

근거 조문 · 참조 판례

주계약 약관 제22조 · 제26조(수술의 정의 — 절단 · 적제, 흡인 · 천자 · 신경차단 제외) · 제28조 제5호 · 별표 8(성인 특정질환 2형 — 당뇨병)
수술특약 약관 제10조 · 제11조 · 별표 12 수술분류표(레이저 · 냉동응고에 의한 안구 수술 1종)
참조 판례 대법원 2011. 7. 28. 선고 2011다30147, 대법원 2015. 5. 28. 선고 2012다50087

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

보험금 청구, 다음에 볼 것

이 판단을 내 청구에 비춰 보려면 — 단계별로 이어지는 페이지입니다.

다음 단계 · 6/6

분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효

금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
거절 · 해지 통보지금 여기부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효다음 — 위 색 상자금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나

같은 주제로 올라온 질문

내 상황은 조금 다르다면 — 익명으로 물어보기 ↓

근거 · 원문

원문 — 인천지방법원 2024. 8. 22. 선고 2023나78999