수술비 · 약관해석 — 판결 · 분쟁조정 결과 모음

거절만 80세 8개월 암 진단으로 진단 · 수술 · 입원비 청구 → 거절 유지 · 보험나이 81세로 80세 만기 뒤

금감원 사례2026암진단비 · 수술비 · 입원일당약관해석금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

지급가입 전 진단된 뇌표피양종을 5년 뒤 수술해 질병수술비 청구 → 재검토 뒤 지급 · 발병 시점 제한 없고 5년 무치료

금감원 사례2026수술비약관해석 · 기왕증금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

거절수술 5일 입원에 2일 이상 입원 수술비 외 당일 입원 수술비도 청구 → 거절 유지 · 둘 중 하나만 지급

금감원 사례2025수술비약관해석금융감독원 분쟁조정사례(2025. 11.)

기타손해보험 피해구제 2,459건 → 88.0%가 보험금 분쟁 · 합의 28.1%(진단비 · 입원 · 고지 사례 4건 결론 없음)

소비자원2025심장진단비 · 뇌혈관진단비 · 실손 · 수술비진단확정 · 약관해석 · 입원필요성 · 고지의무한국소비자원 보도자료(2025. 11. 9.)

기타제3보험 민원 9건(치아 보철 · 임의 간병인 · 종기 절개 · 질병입원일당) → 보상 권고 어려움 · 간병인 건은 입원일당만

금감원 사례2024기타 · 수술비 · 입원일당약관해석 · 수술정의 · 입원필요성금융감독원 보도자료(2024. 1. 3.)

거절치관 파절 신경치료로 상해 · 골절수술비 청구 → 거절 확정 · 치수절제술은 약관상 수술 아님(골절진단비 30만 원만)

대법원2023수술비수술정의 · 약관해석대법원 2023. 3. 16. 선고 2022다297984

거절생보 민원 5건(설계사 구두 고지 · 췌장암 진단일 · 백내장 레이저 · 가입 전 발치 · 연금개시 후 사망) → 모두 약관대로, 가입자 주장 불인정

금감원 사례2023암진단비 · 수술비 · 사망 · 기타고지의무 · 진단확정 · 수술정의 · 약관해석금융감독원 보도자료(2023. 12. 13.)

지급전이성 유방암 치료 목적 난소절제술로 암수술비 청구 → 지급 · 예방 목적을 겸해도 암 직접치료 수술

금감원 분쟁조정2021수술비수술정의 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2021-21호

지급갑상선결절 고주파절제술로 수술보험금 청구 → 지급 · 흡인 · 천자 아닌 적제, 수술고위험군 표준치료

소비자원2019수술비수술정의 · 약관해석한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2019. 6.)

일부임신 중 자궁경부봉축술로 실손 · 질병수술비 청구 → 일부 인정 · 실손 지급, 16대질병수술비는 대상 아님

소비자원2019실손 · 수술비면책/감액 · 설명의무 · 약관해석한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2019. 6.)

일부부담보 부위 림프종으로 암진단비 · 납입면제 청구 → 일부 인정 · 진단비는 면책, 보험료 납입면제는 인정

금감원 분쟁조정2018암진단비 · 수술비면책/감액 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2018-7호

지급협심증 고위험군의 갑상선결절 고주파절제술로 수술보험금 청구 → 지급 · 대안적 수술도 넓은 의미의 수술

소비자원2018수술비수술정의 · 약관해석한국소비자원 보도자료(2018. 4. 4.)

지급결장암 잔존암 의심 재수술(암 미발견)로 암수술비 청구 → 지급 · 수술 결과가 아닌 목적으로 판단

금감원 분쟁조정2015수술비수술정의 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2015-21호

기타암보험 피해 225건 → 암입원비 43.1% · 진단비 37.3% · '직접적인 치료 목적' 불명확이 주원인(사례 결론 없음)

소비자원2015입원일당 · 수술비 · 암진단비약관해석 · 진단확정 · 고지의무한국소비자원 보도자료(2015. 12. 1.)

거절경추 디스크 경막외신경성형술로 2종 수술비 차액 청구 → 기각 · 관혈수술 아닌 1종 카테터 수술

금감원 분쟁조정2012수술비수술정의 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2012-3호

지급위암 수술과 같은 날 자궁적출술로 수술 공제금 청구 → 지급 · 부위 · 목적이 다른 독립 수술은 각각

소비자원2012수술비약관해석한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2012. 4.)

파기환송갑상선 결절 고주파 절제술로 수술비 청구 → 대법원 파기환송(청구인 쪽) · 수술 정의 없으면 넓게 해석

대법원2011수술비수술정의 · 약관해석대법원 2011. 7. 28. 선고 2011다30147

지급백혈병 중심정맥관 삽입술 · 요추천자 항암제 주입술로 암수술급여금 청구 → 지급 · 수술 정의 조항 없는 약관

금감원 분쟁조정2011수술비수술정의 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2011-26호

지급당뇨 환자의 녹내장 레이저 수술로 특정질병 수술비 청구 → 지급 · 당뇨 합병증 치료로 판단

소비자원2011수술비인과관계 · 약관해석한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2011. 1.)

거절간암 간이식 뒤 담도 협착 확장술로 암수술비 청구 → 거절 · 암 치료 뒤 합병증 치료는 암 치료 직접 목적 아님

대법원2010수술비수술정의 · 약관해석대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543

파기환송전이성 폐암 색전술로 암수술급여금 청구 → 대법원 일부 파기환송(청구인 쪽) · 표준 치료 아니어도 약관상 수술

대법원2010수술비수술정의 · 약관해석대법원 2010. 7. 22. 선고 2010다28208, 28215

지급만료 하루 전 유방암 진단, 만료 뒤 수술 · 입원 보험금 청구 → 지급 · 진단부터 수술까지 하나의 사고

금감원 분쟁조정2010수술비 · 입원일당약관해석금융감독원 분쟁조정 제2010-91호

지급자궁경부암 치료 합병증 수술 5회로 암수술급여금 청구 → 지급 · 안 하면 생명 유지 어려운 수술

금감원 분쟁조정2010수술비수술정의 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2010-19호

거절같은 날 양쪽 무릎 관절경 수술로 수술급여금 2회분 청구 → 기각 · 동시 2종류 이상 수술은 1회

금감원 분쟁조정2010수술비약관해석금융감독원 분쟁조정 제2010-49호

거절대장 용종절제 나흘 뒤 지혈술로 수술급여금 추가 청구 → 기각 · 60일 1회 한도 안 연속 수술

금감원 분쟁조정2010수술비수술정의 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2010-10호

지급요관결석 시술 60일 안에 받은 신장결석 쇄석술로 수술급여금 청구 → 지급 · 다른 부위 결석 치료라 60일 1회 한도 적용 안 됨

금감원 분쟁조정2010수술비수술정의 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2010-9호

거절간암 간이식 후 담도 협착 확장술로 암수술비 청구 → 거절 · 암 없는 상태의 합병증 치료(대법원 확정)

하급심2010수술비수술정의 · 약관해석서울동부지방법원 2010. 4. 28. 선고 2009나8262

지급어깨 석회성 건염 체외충격파 시술로 2종 수술급여금 청구 → 지급 · 결석 부위 정의 없어 체내 결석 파쇄술

금감원 분쟁조정2009수술비수술정의 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2009-31호

지급간경변 합병증 식도정맥류 경화요법 · 결찰술로 수술급여금 청구 → 지급 · 생명 위험한 합병증 치료

금감원 분쟁조정2009수술비수술정의 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2009-106호

거절대장 점막내암으로 암치료 · 수술자금 청구 → 항소심 거절 · 점막하층 침범 없는 점막내암은 상피내암(대법원 파기환송)

하급심2009암진단비 · 수술비코드분류 · 진단확정 · 약관해석춘천지방법원 강릉지원 2009. 7. 10. 선고 2008나1023

거절야구공에 맞은 얼굴뼈 함몰 복원 수술로 성형수술비 청구 → 기각 · 주된 치료라 반흔 원상회복 성형 아님

금감원 분쟁조정2008수술비약관해석 · 설명의무금융감독원 분쟁조정 제2008-71호

거절자녀 간이식용 간좌엽 절제술로 입원비 · 수술비 청구 → 기각 · 우연한 사고도 본인 질병 치료도 아님

금감원 분쟁조정2008실손 · 입원일당 · 수술비재해여부 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2008-8호

지급당뇨망막병증 유리체절제술 · 입원으로 여성만성질환 급여금 청구 → 지급 · 질병분류상 눈 합병증 동반 당뇨병

금감원 분쟁조정2007수술비 · 입원일당코드분류 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2007-93호

지급폐암 경추 전이로 3회 분할한 사이버나이프 수술자금 청구 → 지급 · 분할을 1회로 보는 제한 없음

금감원 분쟁조정2006수술비수술정의 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2006-44호

거절간이식 뒤 담관협착 담도배액관 시술로 암수술급여금 청구 → 기각 · 처치에 가깝고 종양 없는 합병증 치료

금감원 분쟁조정2006수술비수술정의 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2006-27호

기타질병보험 피해구제 121건 → 보장 범위 40.5% · 수술 인정 32.2% · 사례 9건은 지급 · 재진단 · 거절로 갈림

소비자원2006뇌혈관진단비 · 심장진단비 · 수술비 · 기타코드분류 · 진단확정 · 수술정의 · 약관해석한국소비자보호원 보도자료(2006. 8. 29.) — 질병 관련 보험 소비자 피해 실태 조사

지급철결핍성 빈혈에 자궁 열풍선 시술로 수술급여금 청구 → 지급 · 빈혈 치료 목적 수술로 인정

소비자원2004수술비약관해석 · 코드분류한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정(2005. 5. 16.)

지급췌장암 입원 중 담즙배액술 등 3회 수술로 암수술자금 청구 → 지급 · 생명 보존 위한 불가피한 합병증 수술

금감원 분쟁조정1998수술비수술정의 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 98조정-18(1998. 6. 17.)