진단확정 · 지급 — 판결 · 분쟁조정 결과 모음

지급뇌종양 재발 뒤 중증치매(CDR 3점)로 치매진단금 청구 → 지급 · 90일 이상 지속 확인, 일시적 상태 주장 배척

소비자원2025기타진단확정 · 약관해석한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2025. 7.)

지급세침검사 갑상선암 의심 · 수술 조직검사 음성으로 암보험금 청구 → 지급 · 수술기록 · 의사 소견 · 산정특례

소비자원2025암진단비진단확정한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2025. 2.)

지급뇌혈관 협착으로 뇌졸중 보험금 청구 → 지급(합의권고) · 주치의 소견 확인, 의료자문 남용 지적

소비자원2024뇌혈관진단비진단확정한국소비자원 ’23년 우수 소비자분쟁 해결사례 23선(2024) 사례 6

지급책임개시 전 영상 소견 · 개시 뒤 조직검사 확진 암으로 청구 → 지급 안내 · 확진일이 진단일

소비자원2023암진단비 · 사망진단확정한국소비자원 피해구제 사례(2023)

지급건설 분진 진폐로 요양 · 장해 청구 → 부지급 취소 · 병형 1형 재판독 · 장해 11급

산재 심사2021산재진단확정근로복지공단 심사결정 20210008018

지급진폐 병형 정상 판정으로 요양급여 등 부지급 → 취소 · 제1형으로 보고 폐기능 재검 뒤 재판정

산재 심사2021산재진단확정 · 기타근로복지공단 심사결정 20210005068

지급조선소 소음 난청으로 장해급여 청구 → 부지급 취소 · 11급 · 1차 특진 신뢰도 인정

산재 심사2021산재진단확정 · 인과관계근로복지공단 심사결정 20210002892

지급광업소 진폐로 장해급여 청구 → 13급에서 11급으로 상향 · 병형 2형 재판독

산재 심사2021산재진단확정근로복지공단 심사결정 20210002606

지급석재 분진 진폐로 요양급여 등 청구 → 부지급 취소 · 병형 2형 재판독 · 장해 11급(요양은 불인정)

산재 심사2021산재진단확정근로복지공단 심사결정 20210001908

지급진폐로 요양급여 등 청구 → 부지급 취소 · 병형 1형 재판독 · 장해 13급(요양은 불인정)

산재 심사2021산재진단확정근로복지공단 심사결정 20210001754

지급허리 재수술 뒤 다리 CRPS 추가상병 신청 → 인정 · 진단 기준 충족 · 수술 기인 추정

산재 심사2021산재인과관계 · 진단확정산업재해보상보험재심사위원회 2021재결 제1916호

지급직장 신경내분비종양(C20)으로 암보험금 청구 → 지급 · 재감정 요구 배척, KCD · WHO 분류로 8,170만 원

소비자원2020암진단비진단확정 · 코드분류 · 약관해석한국소비자원 보도자료(2020. 3. 27.)

지급비침습성 방광 요로상피암으로 암진단비 청구 → 지급 · 병리검사 기초 임상의 진단도 진단확정, 계약 당시 KCD로 암

금감원 분쟁조정2019암진단비 · 수술비 · 입원일당진단확정 · 코드분류금융감독원 분쟁조정 제2019-5호

지급직장 신경내분비종양으로 CI보험 중대한 암 청구 → 지급 · 실제 침윤이 별도 요건 아니고 경계성 종양 아님

금감원 분쟁조정2018암진단비약관해석 · 진단확정금융감독원 분쟁조정 제2018-2호

지급자전거 사고 손목 골절로 단체공제 후유장해 청구 → 지급 · 공제기간 중 상해면 1년 6개월 뒤 진단도 인정

소비자원2018후유장해약관해석 · 진단확정한국소비자원 보도자료(2018. 5. 11.)

지급급성 심장사 후 부검감정서로 급성심근경색 진단비 청구 → 지급 · 부검도 사망자의 진단확정 방법

금감원 분쟁조정2017심장진단비진단확정금융감독원 분쟁조정 제2017-3호

지급MRI · CT 없이 급사, 사망진단서 뇌혈관질환 추정 → 지급 · 혈액종양 치료력 · 주치의 소견으로 임상진단 인정

소비자원2016뇌혈관진단비 · 사망진단확정한국소비자원 보도자료(2016. 11. 2.)

지급파킨슨병 환자의 경도 경동맥 협착으로 뇌졸중 진단급여금 청구 → 지급 · 약관상 I65 포함, 주 진단 · 경중 무관

금감원 분쟁조정2015뇌혈관진단비진단확정 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2015-12호

지급어지럼으로 찍은 MRI의 열공성 뇌경색으로 뇌졸중 진단비 청구 → 지급 · 주치의 · 신체감정 · 의사협회 모두 I63.8로 판단

하급심2015뇌혈관진단비코드분류 · 진단확정대구지방법원 2015. 3. 19. 선고 2013나16051

지급0.7cm 직장 유암종으로 일반암 진단비 · 암수술비 차액 청구 → 지급 · 주치의의 C20 악성 진단이 현저히 불합리하지 않음

하급심2014암진단비 · 유사암 · 수술비코드분류 · 진단확정대구지방법원 경주지원 2014. 10. 17. 선고 2013가합1624

지급가입 전 영상검사 유방암 소견 미고지 후 사망으로 사망보험금 청구 → 지급 · 뚜렷한 사기 의사로 볼 수 없음

금감원 분쟁조정2013사망고지의무 · 진단확정금융감독원 분쟁조정 제2013-26호

지급검사 없이 숨진 급성심근경색(사망진단서 직접사인)으로 진단보험금 청구 → 지급 · 검사할 겨를 없었고 고객 유리 해석

하급심2013심장진단비진단확정 · 약관해석울산지방법원 2013. 10. 30. 선고 2013나3323

지급직장유암종으로 암 보험금 청구 → 지급 · 경계성 종양이 아니라 약관상 암, 조직검사 토대 전문의 진단

대법원2012암진단비 · 유사암코드분류 · 약관해석 · 진단확정대법원 2012. 5. 24. 선고 2011다13968, 13975

지급광업소 근무 뒤 진폐로 요양 신청 → 부지급 취소 · CT 재판독 병형 4B로 장해 11급

산재 심사2012산재진단확정산업재해보상보험재심사위원회 2012재결 제930호

지급갑상선암 진단확정일 다툼으로 진단급여금 차액 청구 → 지급 · 약관에 없는 세포검사 의증 말고 조직검사일 기준

금감원 분쟁조정2011암진단비진단확정 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2011-39호

지급급사 · 검안서 급성심근경색 추정으로 진단급여금 청구 → 지급 · 약관상 임상학적 진단확정 인정

소비자원2011심장진단비진단확정한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2011. 12.)

지급딸 몰래 가입한 암보험, 갑상선암 보험금 청구 → 1심 2,707만 원 전액 · 모르는 사실은 고지 위반 아님, 확정진단은 수술 후 조직검사일

하급심2010암진단비 · 수술비 · 입원일당 · 실손고지의무 · 진단확정 · 기타수원지방법원 2010. 9. 16. 선고 2009가합24265

지급혈구탐식성 림프조직구증(D76.1)으로 암 진단 · 입원비 청구 → 지급 · 코드는 D지만 임상적으로 악성이라 암 인정

금감원 분쟁조정2009암진단비 · 입원일당진단확정 · 코드분류금융감독원 분쟁조정 제2009-61호

지급수술 거부 뒤 사망한 난소 악성종양 의증으로 암진단급여금 청구 → 지급 · 조직검사 불가라 임상학적 진단 인정

금감원 분쟁조정2008암진단비진단확정금융감독원 분쟁조정 제2008-70호

지급가입 전 간암 치료 이력 있는 단체보험 피보험자의 암진단비 청구 → 지급 · 가입 뒤 CT에서 새 간암 확인

금감원 분쟁조정2007암진단비진단확정 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2007-76호

지급재발 데스모이드종으로 CI 중대한 암 청구 → 지급 · 병리 경계성이어도 임상적 악성

소비자원2006암진단비 · 유사암진단확정 · 코드분류한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2006. 12.)

지급흉통 뒤 급사, 급성심근경색 치료자금 청구 → 지급 · 검안서 의증 등 임상 소견으로 진단확정 인정

금감원 분쟁조정2004심장진단비진단확정금융감독원 분쟁조정 제2003-71호

지급책임개시 하루 전 세포검사로 나온 갑상선암 계약 무효 다툼 → 인용 · 세포검사는 약관의 진단확정 아님

금감원 분쟁조정2002암진단비진단확정금융감독원 분쟁조정 제2002-15호

지급책임개시일(90일) 경계의 유방암 진단 → 지급(보험사 채무부존재 기각) · 진단확정일은 조직 채취일이 아니라 조직검사 결과 보고일

하급심2002암진단비진단확정서울지방법원 서부지원 2002. 8. 21. 선고 2002가합1543

지급가입 당일 뇌성마비 의증이던 영아의 1급 장해보험금 청구 → 지급 · 의증만으로 가입 전 장해 아님

금감원 분쟁조정2001후유장해진단확정 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2001-42호

지급책임개시 직전 혈액검사 뒤 골수검사로 확정된 백혈병, 암진단보험금 청구 → 지급 · 확정은 책임개시 후

금감원 분쟁조정2001암진단비진단확정금융감독원 분쟁조정 제2001-26호

지급난소암 진단 뒤 위암 전이로 밝혀져 위암치료비 청구 → 지급 · 최초 진단확정 암은 원발암인 위암

금감원 분쟁조정2000암진단비진단확정 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2000-54호

지급책임개시 전 CT 암 추정, 뒤 조직검사 확진으로 암 보험금 청구 → 지급 · 확정은 조직검사일

금감원 분쟁조정1999암진단비진단확정금융감독원 분쟁조정 제98-14호