0.7cm 직장 유암종(카르시노이드) — 보험사는 경계성종양(D37.5) 진단비만 줬지만, 직접 치료한 의사의 악성(C20) 진단이 불합리하지 않다며 일반암 진단비 · 암수술비 차액 4,240만 원 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대구지방법원 경주지원 2014. 10. 17. 선고 2013가합16242014. 10. 17

한 줄 결론보험사 본소(채무부존재확인) 기각 · 가입자 반소 인용 — 미지급 보험금 4,240만 원과 지연손해금 지급(1심). 지연손해금 시작일만 확정 진단 다음 날로 늦춰 그 앞부분은 기각.

실무 포인트진단 코드가 의학적으로 엇갈리는 종양에서 법원은 직접 진료 · 시술한 의사의 진단에 무게를 뒀다 — 경계성으로 보는 병리 의견만으로는 주치의 진단을 뒤집지 못했다.

보상 결과 · 암진단비 · 유사암 · 수술비 · 청구인 받음(지급) · 청구 4,240만원 · 인정 4,240만원

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쟁점

대장내시경으로 뗀 0.7cm 직장 유암종을 주치의가 직장의 악성 신생물(C20)로 진단했는데, 보험사가 1cm 이하이고 점막하층에 국한된 종양은 경계성종양(D37.5)이라며 경계성종양 진단비만 줬다. 일반암 진단비를 받을 수 있는가.

1가입자가 2011. 5. 손해보험회사 보험에 들었다. 암 진단 시 5,000만 원(일반암 진단비), 경계성종양 진단 시 1,000만 원, 암 · 경계성종양 수술 시 60만 원(암수술비Ⅰ), 암 수술 시 240만 원(암수술비Ⅱ)을 주는 계약이었다.
2약관은 6차 한국표준질병사인분류를 기준으로 소화기관의 악성신생물(C15~C26)을 암으로, 구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상 신생물(D37)을 경계성종양으로 정했다.
32013. 5. 조직검사에서 크기 약 0.7cm의 직장 카르시노이드 종양(유암종) 진단이 나왔고, 내시경으로 용종을 뗀 의사는 직장의 악성 신생물(C20)로 최종 진단서를 발급했다.
4가입자가 일반암 진단비 · 암수술비 합계 5,300만 원을 청구하자 보험사는 경계성종양 진단비와 암수술비Ⅰ을 합친 1,060만 원만 주고 나머지 채무가 없다는 확인 소송을 냈다. 가입자는 차액 4,240만 원을 달라는 반소를 냈다.

1보험사 쪽 근거도 법원은 사실로 인정했다. 2008년 병리 학계 제안은 점막하층에 국한되고 혈관 침범이 없는 1cm 이하 직장 유암종에는 양성 · 악성 구분이 어려운 행태코드 /1을 주자고 했고, 한 의사는 이 종양(0.8×0.7cm)을 D37.5로 봤다.
2그러나 WHO의 2010년 국제질병분류 개정은 직장 유암종을 악성과 경계성으로 나누지 않고 모두 /3을 줬고, 이를 따른 국내 질병 코딩 지침(2014)에서도 이 종양은 8240/3, 곧 악성이었다. 1cm 미만이라도 악성 경과를 보일 여지가 있어 점차 암으로 분류되는 추세이고, 의료 현장의 코드 부여도 통일돼 있지 않다고 했다.
3직접 용종을 떼고 병리 전문의의 조직검사를 토대로 진단한 의사가 전문 지식과 경험에 따라 C20 악성 종양으로 판단한 것이 현저히 합리성을 잃었다고 볼 근거가 없으므로, 이 종양은 약관상 암이라고 결론냈다.

보험사 본소(채무부존재확인) 기각 · 가입자 반소 인용 — 미지급 보험금 4,240만 원과 지연손해금 지급(1심). 지연손해금 시작일만 확정 진단 다음 날로 늦춰 그 앞부분은 기각.

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
당시 약관 · 법 기준 — 지금 약관 문언이나 상법 조문은 다를 수 있다.
직장 유암종은 대법원 · 금감원 · 다른 하급심에서도 여러 번 다퉈졌다 — 가입 당시 약관의 KCD 판수와 진단서 코드, 병리 감정에 따라 결론이 갈리니 관련 사례를 함께 볼 것.