실손 · 거절 — 판결 · 분쟁조정 결과 모음

거절요양병원 고주파치료 · 비밸브재건술로 실손 청구 → 거절 · 치료 필요성의 객관적 의학 자료 없음

금감원 사례2026실손입원필요성금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

거절건강검진 · 예방접종 · 진단서 발급비로 실손 청구 → 거절 유지 · 약관상 보상하지 않는 사항

금감원 사례2026실손면책/감액금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

거절2017년 가입 실손에 백내장 다초점렌즈 수술비 청구 → 거절 유지 · 요양급여 외 재료는 시력교정술

금감원 사례2026실손면책/감액 · 약관해석금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

거절유방암 항암제 약값의 위험분담제 환급분까지 실손 청구 → 거절 유지 · 실제 부담하지 않은 돈(대법원 기준)

금감원 사례2026실손약관해석금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

거절자녀 특발성 저신장 성장호르몬제 비용 실손 청구 → 거절 유지 · 2021년 7월 이후 약관이 보상 제외 명시

금감원 사례2026실손면책/감액금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

거절무릎 인대 파열로 산 바코패드 비용 실손 청구 → 거절 유지 · 고정 · 보조 기구라 보조기

금감원 사례2026실손면책/감액금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

거절본인부담상한액 초과분까지 2009년 전 실손 청구 → 거절 유지 · 공단 환급분은 보상 대상 아님(대법원 기준)

금감원 사례2026실손약관해석금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

거절3세대 실손에 무릎 골수 흡인물 주사비 청구 → 거절 유지 · 비급여 주사료 특약 미가입

금감원 사례2026실손약관해석금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

거절충치 치료 뒤 금 인레이 비용 실손 청구 → 거절 유지 · 2세대 이후 실손은 치과 비급여 제외

금감원 사례2026실손면책/감액금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

거절뇌경색 뒤 한방병원 약침 · 첩약 비용 실손 청구 → 거절 유지 · 한방 비급여는 보상 제외

금감원 사례2026실손면책/감액금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

거절FIMS 치료 입원으로 실손 입원의료비 청구 → 거절 · 합병증 · 경과관찰 필요성 확인 안 돼 통원 한도

금감원 사례2025실손입원필요성금융감독원 분쟁조정사례(2025. 3.)

거절백내장 수술 뒤 하루 입원으로 실손 입원의료비 청구 → 기각 · 입원 필요성 없음

하급심2025실손입원필요성서울서부지방법원 2025. 4. 11. 선고 2024나44829

거절면역항암제 약값의 위험분담제 환급분까지 실손 청구 → 거절 확정 · 실제로 부담한 금액 아님

대법원2024실손약관해석 · 설명의무대법원 2024. 7. 11. 선고 2024다223949

거절통원 한도가 남은 채 365일 뒤 통원의료비 청구 → 거절 · 면책기간은 통원일수 제한과 별도

금감원 사례2024실손약관해석 · 면책/감액금융감독원 분쟁조정사례(2024. 10.)

거절수면무호흡증 구강내 장치 구입비로 실손 청구 → 거절 · 약관상 보조기 구입비 면책

금감원 사례2024실손면책/감액금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.)

거절실손 민원 10건(비밸브 재건술 · 하지정맥류 · 쌍꺼풀 · 목발 · 검진비 등) → 모두 보상 어려움 · 치료목적 기록 없음 · 약관상 비보상

금감원 사례2024실손약관해석 · 면책/감액 · 진단확정금융감독원 보도자료(2024. 1. 5.)

거절다초점 렌즈 백내장 수술 뒤 실손 입원의료비 청구 → 기각 · 렌즈는 보상 제외 아니나 6시간 이상 실질 입원 증명 부족

하급심2024실손입원필요성 · 약관해석서울중앙지방법원 2024. 7. 17. 선고 2023가합44274

거절백내장 수술 날 낮병동 6시간 체류로 실손 입원의료비 청구 → 기각 · 시간대별 관찰 · 처치 기록 없어 입원치료 아님

하급심2024실손입원필요성 · 약관해석서울북부지방법원 2024. 4. 18. 선고 2024나31254

거절지인할인 전 금액 기준 실손 입원의료비 추가 청구 → 1심 거절 · 할인 뒤 실제 부담액만 보상(항소심 뒤집혔다가 대법원이 다시 파기환송)

하급심2022실손약관해석서울북부지방법원 2022. 6. 16. 선고 2021가합24725

거절허위 · 과다 입원으로 보험금 편취 유죄 뒤 계약 해지 다툼 → 피보험자 패소 확정 · 신뢰관계 파괴로 계약 전부 해지

대법원2020실손 · 입원일당입원필요성 · 기타대법원 2020. 10. 29. 선고 2019다267020

거절과다 입원으로 보험금 편취 유죄 뒤 계약 존속 확인 청구 → 기각 · 고의 보험사고 · 신뢰관계 파괴로 해지 적법

하급심2019입원일당 · 실손입원필요성 · 기타부산고등법원(창원) 2019. 8. 29. 선고 2019나11404

거절척수공동증 식물인간 뒤 사망으로 질병사망 · 입원 보험금 청구 → 기각 · 가입 전 교통사고 손상이 악화된 것이라 보험기간 중 발병 아님

하급심2019사망 · 실손 · 입원일당인과관계 · 약관해석전주지방법원 2019. 6. 5. 선고 2015가합2507

거절경추통 도수치료 22회 추가분 실손 청구 → 기각 · 객관적 검사 · 치료효과 평가 없어 질병 치료로 보기 어려움

금감원 분쟁조정2016실손인과관계 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2016-12호

거절수면무호흡 하악전방유도장치 구입비로 실손 청구 → 기각 · 입원제비용 아니고 면책인 보조기

금감원 분쟁조정2016실손면책/감액 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2016-16호

거절발목 인대 파열로 산 에어워커 비용 실손 청구 → 기각 · 면책 대상인 보조기

금감원 분쟁조정2016실손면책/감액 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2016-6호

거절의료급여 수급권자의 입원 실손의료비를 진료비 총액 40%로 청구 → 기각 · 수급권자도 건강보험 적용자로 봄

금감원 분쟁조정2016실손약관해석금융감독원 분쟁조정 제2016-15호

거절무릎관절증 등 미고지 뒤 상해실손특약 삭제 · 부담보 설정 다툼 → 기각 · 일부 해지 · 합의 변경으로 유효

금감원 분쟁조정2016실손고지의무금융감독원 분쟁조정 제2015-22호

거절가입 전 5년 안에 수술받은 허리디스크 재발로 실손 · 입원일당 청구 → 거절 · 청약서 알릴 의무 질문 해당 질병이라 보상 제외

하급심2015실손 · 입원일당약관해석 · 고지의무울산지방법원 2015. 4. 29. 선고 2014나3023

거절단기 집중 가입 뒤 반복 입원으로 입원보험금 청구 → 거절 · 부정취득 목적 무효, 받은 보험금도 반환

하급심2011입원일당 · 실손기타 · 고지의무창원지방법원 2011. 12. 15. 선고 2011가합2760

거절딸 몰래 가입한 암보험, 갑상선암 보험금 청구 → 항소심 거절 · 대리인의 '아니오' 답변은 중과실 허위 고지(대법원 파기환송)

하급심2011암진단비 · 수술비 · 입원일당 · 실손고지의무서울고등법원 2011. 6. 9. 선고 2010나94917

거절책임개시 3시간 전 입원 뒤 뇌종양 확진, 입원의료비 청구 → 기각 · 보험기간 전 질병 입원

금감원 분쟁조정2010실손진단확정 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2010-12호

거절신호위반 운전자와 멱살 싸움 중 팔 골절로 상해의료비 청구 → 기각 · 스스로 싸움에 개입해 폭력행위 면책

금감원 분쟁조정2010실손면책/감액 · 재해여부금융감독원 분쟁조정 제2010-68호

거절가입 한 달 반 뒤 마르팡증후군 진단 · 수술로 질병 입원 · 의료비 청구 → 거절 · 고지의무 위반은 아니나 책임개시 전 발병

하급심2010입원일당 · 실손기왕증 · 고지의무서울동부지방법원 2010. 1. 14. 선고 2009가합8206

거절쇄골 골절 11개월 뒤 금속판 제거술로 상해의료비 청구 → 기각 · 사고일부터 180일 한도 밖

금감원 분쟁조정2009실손 · 입원일당약관해석금융감독원 분쟁조정 제2009-76호

거절자녀 간이식용 간좌엽 절제술로 입원비 · 수술비 청구 → 기각 · 우연한 사고도 본인 질병 치료도 아님

금감원 분쟁조정2008실손 · 입원일당 · 수술비재해여부 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2008-8호

거절가입 10년 전 진단된 대동맥축착 수술로 질병입원의료비 청구 → 기각 · 선천성 기형 면책

금감원 분쟁조정2005실손면책/감액 · 기왕증금융감독원 분쟁조정 제2005-1호

거절임신성 고혈압 입 · 통원 치료로 의료비 청구 → 기각 · 임신으로 생긴 손해 면책 조항 적용

금감원 분쟁조정2003실손면책/감액 · 인과관계금융감독원 분쟁조정 제2003-11호

거절뇌출혈 · 혈관종 감마나이프 수술 뒤 당일 퇴원, 입원의료비 수술비 청구 → 거절 · 입원 아님, 통원 수술비 대상

금감원 분쟁조정2003실손약관해석 · 입원필요성금융감독원 분쟁조정 제2003-43호